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呼吸机雾化吸入疗法护理实践专家共识

发布日期:2022-12-30字号调整14px浏览次数(10357)
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呼吸机雾化吸入疗法护理实践专家共识

雾化吸入疗法是指应用雾化装置将雾化药液分散成微小的雾滴或液体微粒,进入患者呼吸道及肺部,使药物沉积于病灶以达到治疗疾病的目的.在机械通气治疗过程中使用不同的雾化装置进行雾化给药技术已成为常规、有效的治疗方法,但在临床护理实践中,不同医疗机构以及不同 ICU 在使用方法上几乎没有一致性。研究显示,联合雾化吸入治疗的机械通气患者高达78.1%~99%。近年来,随着呼吸机雾化吸入疗法的普及和广泛应用,国内专家学者们开始关注和重视呼吸机雾化治疗的规范性和安全性,相关专家共识相继发表,《机械通气患者雾化治疗指南》于2021年正式发布。该指南针对呼吸机参数的调整、是否应用吸气末暂停、支气管扩张剂雾化治疗时选择按需雾化还是定量雾化治疗等医疗问题进行了推荐,但未涉及体位、吸痰、温湿化管理和雾化装置的维护等护理实践内容。因此,特编写此专家共识,以期为临床呼吸机雾化吸入疗法提供安全、标准、规范的护理指导,从而提高护理质量及雾化治疗效果。

1 呼吸机雾化吸入治疗前的准备

推荐意见1:机械通气患者在进行雾化吸入治疗时,无禁忌症患者建议采用坐位或半坐卧位(床头抬高30~50°)。当处于坐位或半坐卧位时,患者膈肌下移,胸腔扩大,可增加支气管气体交换量,提高雾化治疗效果。对于机械通气患者,在进行雾化治疗时采用健侧卧位并抬高床头至 30~50°,有利于雾化药物的沉积,也可降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎。




推荐意见2:进行呼吸机雾化吸入治疗前,应清理呼吸机管路中的冷凝水,避免管路的弯曲或扭结。

推荐意见3:呼吸机雾化吸入治疗前应充分吸痰。呼吸机回路或气管导管中的任何阻塞,无论是由于冷凝水的积聚、管路弯曲或扭结,都可能导致管路变窄处气溶胶的撞击;气道出口的角度也会影响气溶胶的流动特性并增加撞击的可能性,从而造成气溶胶的浪费,影响雾化效率。因此,在进行呼吸机雾化吸入治疗之前,整理呼吸机管路及清理冷凝水具有重要作用。 此外,患者气道分泌物潴留会增加气道阻力,导致气溶胶在气道内分布不均,药物沉积率降低,从而影响雾化治疗效果。 因此,进行雾化吸入治疗前,应先将阻塞人工气道的痰液充分吸出。

推荐意见4:呼吸机雾化吸入治疗时无需取下密闭式吸痰装置。为减少断开呼吸机回路,避免雾化气溶胶逃逸污染环境,2020 年的 1 项专家共识推荐机械通气患者雾化吸入治疗时使用密闭式吸痰装置。 多项研究表明:使用封闭式吸痰装置能减少医护人员暴露于受污染的冷凝水和气道分泌物的风险,能预防VAP的发生,且能缩短 ICU 住院天数、降低呼吸道微生物定植率。因此,呼吸机雾化吸入治疗时无需取下密闭式吸痰装置。

2 病情允许无创通气雾化吸入治疗时可断开呼吸机

推荐意见5:无创通气治疗期间,患者病情允许可停用无创通气,建议在无创通气间歇期进行雾化吸入治疗。无创通气治疗期间进行雾化吸入治疗的两种选择,即无创通气治疗间歇期进行雾化吸入治疗,或是继续无创通气治疗同时给予雾化吸入治疗。

3 呼吸机雾化吸入治疗用药

推荐意见6:呼吸机雾化吸入治疗前,医护人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性,应尽量避免不同雾化药液的混合使用。目前对雾化药物混合使用的物理化学兼容性,特别是对雾化效果影响的研究较少,且证据级别较低,专家组认为,由于药物配伍反应不可预测,在临床应用中应避免雾化药物的混合使用。

推荐意见7:若使用喷射雾化器进行呼吸机雾化吸入治疗,建议将药液稀释至 4~6mL。雾化药液填充量影响雾化器的性能。各种雾化器药液残留量从 0.1 mL 到 2.4 mL 不等,残留量越大,雾化的效率越低。一般情况下,超声雾化器和振动筛孔雾化器相比喷射雾化器具有更小的药液残留量。为确定药液填充量对单肢无创通气患者气溶胶输送的影响,SAEED 等于2017年进行了1项体外试验,发现给予喷射雾化器 4mL的药液填充量比 1mL、2mL时的雾化效率更高,且药液残留量更小;次年,SAEED 等又进行了 1项临床试验,提示增加喷射雾化器的药液填充量可增加雾化效率;而筛孔雾化器受药液填充量影响较小。由于喷射雾化器的高残留量,其稀释度越大释放的雾化药物剂量越大。专家组认为,对于喷射雾化器,如果雾化器不是专门设计用于较小的填充量,建议将药液稀释至 4~6mL,并通过稀释药物增加治疗时间,从而使机械通气过程中传递更大比例的雾化药液。

4 雾化装置的选择

4.1 小容量雾化器

推荐意见8:机械通气患者使用小容量雾化器进行雾化吸入治疗时,建议使用振动筛孔雾化器。常见的小容量雾化器包括喷射雾化器、振动筛孔雾化器以及超声雾化器。相比较而言,喷射雾化器最便宜,但超声雾化器和振动筛孔雾化器的雾化效率更高。振动筛孔雾化器药物损失量最小,且能避免使用超声雾化器时蛋白质变性的风险。在相同呼吸机通气模式下,喷射雾化器的肺部沉积率均小于振动筛孔雾化器,与喷射雾化器相比,无创呼吸机联合振动筛孔雾化器雾化的治疗效果更佳,可随时通过雾化杯开口添加雾化药液,不需要断开呼吸机回路。

推荐意见9:加压定量吸入器 (pressurized metered-dose inhaler,pMDI) 无创机械通气若使用pMDI 进行雾化吸入治疗时,建议与储雾器搭配使用。            

推荐意见10:有创机械通气患者使用 pMDI 进行雾化吸入治疗时,建议选择腔体式储雾器。当无创呼吸机联合 pMDI 和储雾器进行雾化吸入治疗时,空气动力学粒径较大的颗粒留在储雾器内而小颗粒离开,很大比例的释放剂量可沉积于储雾器。储雾器不仅避免雾化药液的大量浪费,还可减少排出气溶胶对上呼吸道的撞击,从而减少潜在副作用。使用腔体式储雾器能明显增加支气管扩张剂的释放和输送效率。相较于弯头储雾器和单向直列式储雾器,pMDI 与腔体式储物器连接可产生 4~6 倍的气溶胶药物。 因此,建议选择 pMDI 与腔体式储雾器连接,进行有创机械通气雾化吸入治疗。

推荐意见11:机械通气使用 pMDI 进行雾化吸入治疗,每次使用前振摇 pMDI;首次使用或至少2周未使用时,应在雾化吸入治疗前预喷 pMDI;在呼吸机送气初同步按压 pMDI,每次按压间隔 15s。pMDI 的使用方法,每次驱动前振摇 pMDI 以确保每次剂量一致;pMDI 首次使用前或至少 2w周未使用时应预喷(喷出 4 剂,取决于具体装置);两次驱动pMDI的间隔时间应为 15~30s。

5 雾化装置的放置位置

推荐意见12:无创机械通气雾化吸入治疗时,将雾化器置于面罩与呼气阀之间且远离呼气阀。无创呼吸机雾化吸入治疗时,雾化效率受雾化器与呼气阀位置的影响。常用的呼气阀包括侧孔阀、平台阀和静音阀。 当雾化器置于面罩和呼气阀之间时,在吸气和呼气时可减少在呼气阀处的剂量浪费,气溶胶输送效果最佳。

推荐意见13:若呼吸机设置偏置气流,建议将小容量雾化器放置于加热湿化器进气口处。未设置偏置气流时,建议放置于吸气肢距离 Y 形管 15cm处,气溶胶输送效率最高,可最大限度减少气管导管内的药物损失。

推荐意见14:有创机械通气雾化吸入治疗使用pMDI 及腔体式储雾器时,建议将其放置于吸气肢管路 Y 型管处。

6 喷射雾化器驱动气源的选择

推荐意见15:若呼吸机需要外接气源驱动喷射雾化器时,建议使用压缩氧气进行雾化时适当下调吸氧浓度或使用压缩空气进行雾化。使用具备雾化功能的呼吸机时,喷射雾化器在呼吸机送气阶段同步产生气溶胶,呼吸机补偿流向雾化器的气流流量,以保持恒定的潮气量;若呼吸机需要外接气源驱动喷射雾化器时,使用压缩氧气会导致患者吸入高浓度氧以致出现呼吸抑制。

7 呼吸机设置

推荐意见16:使用外接气源驱动喷射雾化器时,建议适当调整呼吸机报警范围和患者触发灵敏度设置,雾化吸入治疗结束后恢复原设置。呼吸机的类型、通气模式和参数会影响气溶胶在肺中的沉积和吸入气溶胶的效率。鉴于呼吸机模式和参数设置在临床实践中可能有无限变化,不存在普遍适用于机械通气患者雾化吸入治疗的标准设置。因此,雾化吸入治疗必须针对患者进行个体化设置,并优化到适当的临床环境中。

8 温湿化管理

推荐意见17:雾化吸入治疗可协同温湿化治疗,但不可替代温湿化治疗(强推荐)。

推荐意见18:使用主动温湿化装置的呼吸机回路进行雾化吸入治疗时,不建议关闭温湿化装置。机械通气时,由于上呼吸道被气管导管替代,失去其对吸入气体加温、加湿的功能,在临床实践中温湿化装置被连接至呼吸机回路中,对吸入气体进行加温、加湿。对吸入气体的加温、加湿促进正常的黏膜纤毛功能,可防止呼吸道黏膜的干燥以及减少因吸入干冷空气所致的支气管痉挛反应。是否关闭加温湿化器对患者的雾化疗效无影响,但关闭加温湿化器可增加干冷空气对患者呼吸道黏膜的潜在损伤。




推荐意见19:使用HME进行热湿交换的呼吸机回路,进行雾化吸入治疗前需暂时移除 HME,并在治疗后及时重新连接 HME。HME 在临床上常被用作HH的替代品。将pMDI置于HME和气管导管之间进行雾化吸入试验,虽然可提供足够的药物输送量,但气溶胶的回流可能沉积在人工鼻上,增加气体流动阻力,从而增加患者的呼吸做功。因此,在进行雾化治疗前需移除 HME,并在治疗后及时重新连接。

9 无创呼吸机联合雾化吸入治疗时面罩的选择

推荐意见20:无创呼吸机联合雾化吸入治疗,当使用喷射雾化器时建议选择无漏气孔的面罩。无创呼吸面罩分为自带漏气孔和无漏气孔两种面罩。研究表明,当面罩上没有漏气孔时,气溶胶输送效率更高,喷射雾化器释放的雾化药量是使用自带漏气孔面罩时的 2~3 倍,但两种面罩对 pMDI 的雾化效率无显著影响。

10 雾化装置的维护

推荐意见21:雾化器应专人专用,喷射雾化器每次使用完毕需用无菌蒸馏水冲洗干净,置于通风处晾干保存;疑有污染时,消毒灭菌后方可使用。 除非经过严格的清洁和消毒,雾化器可能成为细菌气溶胶的来源,导致患者易患医院获得性肺炎。与喷射雾化器相比,振动筛孔雾化器的雾化杯位于呼吸机管路上方,与呼吸机管路相对隔绝,因此降低了污染的可能性。与小容量雾化器相比,pMDIs 更易于管理,需要更少的人员、时间,并提供可靠的剂量,而且不会造成细菌污染的风险。

推荐意见22:呼吸机雾化吸入治疗期间建议暂时取下外置流量传感器,避免仪器损耗(强推荐)。

推荐意见23:机械通气患者使用雾化器进行雾化吸入治疗时,应在呼吸机呼气端连接过滤器;定期检查、更换过滤器。雾化器产生的气溶胶量大,治疗时间长,气溶胶黏附在呼吸机一些精密部件(如流量传感器等)容易造成损坏。因此,雾化吸入治疗时应暂时取下外置流量传感器,同时在呼吸机的呼气端连接一个过滤器,避免呼出气溶胶污染呼吸机。同时,气溶胶会造成呼气过滤器的阻塞,且更容易发生在连续雾化吸入治疗过程中。因此,当机械通气患者出现任何不明原因的急性支气管痉挛或产生内源性PEEP时,应检查呼气过滤器,定期更换过滤器。建议每次雾化吸入治疗后更换过滤器或在持续给予雾化吸入治疗时每 2~4h 更换 1 次。

呼吸机雾化吸入疗法所涉及环节繁琐,且雾化效率和治疗效果受众多因素影响,护理过程相对复杂,而以往的专家共识和指南中的护理实践部分需要补充和更新,优化细化相关护理策略,为机械通气患者提供雾化吸入疗法最佳临床护理实践,保障高效、安全和可重复性的呼吸机雾化给药技术。呼吸机雾化吸入疗法护理实践专家共识,可指导临床护理实践,达到提高护理质量及雾化治疗效果的目的。


供稿 冠心病重症监护室 牛子妹  马凌燕

选自中国研究型医院学会危重医学专委会护理研究学组,吴为,黄海燕,李菠,金歌,邵小平,郭慧玲,胡恩华,程维,尹炜,郝彬,胡莉,尤婷.呼吸机雾化吸入疗法护理实践专家共识[J].现代临床护理,2022,21(4):8-17.

审稿 朱贺变

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