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新型冠状病毒感染居家康复专家共识

发布日期:2023-01-19字号调整14px浏览次数(3301)
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新型冠状病毒感染居家康复专家共识

0.前言

自2019年底暴发新型冠状病毒肺炎(coronavir- us disease 2019,COVID-19) 疫情以来,不足3个月已引发全球范围内“大流行”。新冠病毒在人群中流行和传播过程中频繁突变,国内外专家普遍认为其变异大方向是更低致病性、更趋向于上呼吸道感染和更短潜伏期。2021年11月,自奥密克戎 ( Omi- cron) 变异株在人群中出现,由于其传播力和免疫逃逸能力显著增强,已成为全球流行绝对优势毒株。截至目前,多种奥密克戎变异株在我国导致了疫情,其传播力和免疫逃逸能力显著增强,但致病力明显减弱。 国际和国内监测数据证实,奥密克戎变异株肺部致病力明显减弱,临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。2022年12月26日,国务院应对新型冠状病毒感染疫情联防联控机制综合组发布了《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”总体方案》( 以下简称《总体方案》) + 五管理方案  ( 疫情监测方案,检测方案,重点人群、重点机构、重点场所防控指引,个人防护指南,防控培训方案) 文件 。2023年1月7日,国务院联防联控机制综合组发布了《新型冠状病毒感染防控方案 (第十版) 》,将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染,并经国务院批准,自2023年1月8日起,解除对新型冠状病毒感染采取的《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病预防、控制措施,不再纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病管理。至此,我国新型冠状病毒感染疫情防控工作进入“保健康、防重症”的新阶段。《总体方案》指出,每个人都是自己健康第一责任人,大家要继续坚持戴口罩、勤洗手等良好卫生习惯,加强个人防护,按照要求分级分类就诊。

本共识在《新型冠状病毒感染诊疗方案 (试行第十版) 》的基础上,参考国内外最新的诊疗方案和主要指南、共识、临床数据库及临床研究成果,结合 WHO 康复指导手册 ( COVID-19 相关疾病的自我管理,第 2 版 ) 、联防联控机制综发〔2022〕117号印发的《新冠病毒感染者居家治疗指南》适用对象的居家康复问题,汇总相关康复领域专家临床经验,用以指导相关人群的健康恢复,并供相关医疗保健机构参考使用。

1.新型冠状病毒感染居家康复适用对象

为进一步优化落实疫情防控措施有关要求,国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组组织制定了《新冠病毒感染者居家治疗指南》、《新型冠状病毒感染防控方案(第十版) 》,未合并严重基础疾病的无症状感染者或轻型病例可采取居家自我照护。无症状感染者指的是新冠病毒病原学检测呈阳性,但无相关临床表现,如发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味) 觉减退、腹泻等可自我感知或可临 床识别的症状与体征。最新的《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版) 》,将新冠病毒感染者分为轻型、中型、重型和危重型四型 。其中,轻型患者以上呼吸道感染为主要表现,如咽干、咽痛、咳嗽、发热等,无影像学可见的特征性新冠病毒感染肺炎表现。因此,在出现疑似新冠症状后,患者可先进行自我抗原检测,若结果为阳性,未合并严重基础疾病的无症状感染者和轻型病例,可居家自我照护 ; 出现症状加重趋势的病例及其他型病例应及时到医疗机构就诊。病情明显好转,生命体征平稳,体温正常超过24小时,肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善,可以转为口服药物治疗,无需进一步处理的并发症等情况的出院患者也适用本居家康复共识。

2.居家康复须知

乙类传染病的新型冠状病毒感染,传染源主要是新冠病毒感染者,潜伏期多为 2 ~ 4 天,在潜伏期即有传染性,发病后3天内传染性最强。主要的传播途径是近距离的经呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中可经气溶胶传播,接触被病毒污染的物品后也可造成感染。 因此,居家康复不论是新冠病毒感染者还是同住人,都需要保持良好的个人及环境卫生,采用分餐制,均衡营养、适量运动、充足休息,避免过度疲劳,提高健康卫生素养,避免共用任何生活物品及餐具等,分开存放、分开洗涤消毒,做好防护。准备体温计、纸巾、口罩 ( N95 / KN95口罩,医用外科口罩) 、一次性手套、75% 酒精消毒湿巾、消毒剂等个人防护用品以及消毒产品、带盖的专用垃圾桶、垃圾袋及标签等防疫物资 。其他还应该注意配备温度湿度计监测环境条件,两个以上的枕头、抱枕等以便调整体位姿势。

在条件允许情况下,居家治疗人员尽可能在家庭相对独立的房间单独居住,使用单独卫生间。若房间等硬性的空间不足,则应设置缓冲区域和隔离区域并减少与同住人的近距离接触。如可在隔离房间门口放置桌凳用作“中转站”,以便非接触式传递物品。居家康复人员应正确佩戴医用外科口罩并应及时更换(呼吸条件许可情况下,可酌情佩戴 N95 /KN95 口罩以免飞沫扩散),如需外出,应全程佩戴N95或KN95口罩。同住人员应佩戴 N95 / KN95口罩严密防护。需要注意的是,佩戴 N95 / KN95 口罩时,一次时间一般不能超过4个小时,如果过长时间持续使用 N95 口罩,会造成肺部损伤 。7岁以下的儿童不建议戴 N95 口罩,即便是特殊空气阀设计的N95口罩,呼吸阻力仍太大,有窒息风险。原则上,阳性期间居家日常以环境清洁和通风为主 。房间每天至少上午、下午各 1 次定时开窗通风,每次不少于30分钟。不具备自然通风条件的,可用排气扇进行机械通风。中央空调应关闭回风,按全新风模式运行。座便器冲水时,先盖马桶盖再冲水 ; 共用卫生间,感染者每次用完卫生间均应消毒、通风。生活垃圾处理将垃圾袋扎好,最好用双层袋,避免泄漏,喷洒消毒剂后,交由同住人协助处置 ( 可参照前面提及的“中转站”) 。同住人在处理垃圾或处理其污染物及污染物体表面时,应当做好自我防护,须佩戴 N95 / KN95 口罩及乳胶手套,对外包 装消毒后将垃圾放置在指定地点,事后做好手消毒。

应待阳性家庭成员核酸阴性或抗原阴性后再落实家庭终末消毒工作。消毒并非必须用消毒剂,优先使用阳光暴晒、热力等物理消毒方法,如餐饮具消毒首选煮沸消毒15分钟以上或热水( 60℃以上) 浸泡30分钟以上; 冰箱内部75%酒精擦拭; 衣物、床 单、毛巾等织物晾晒加温均可使病毒失去活性,可热水(60℃以上) 或含氯消毒剂(500 mg / L) 浸泡30分钟以上,再进行清洗 ; 厕所马桶以2 000 mg / L 含氯消毒剂擦拭周边并浸泡便池; 环境周边清洁后,使用合适的消毒剂做全面擦拭消毒,地面拖地为主,并注意通风。对重点环节、对象进行消毒,如台面、门把手、开关、手机等日常高频接触或使用的物品表面用含氯消毒剂擦拭,后用清水洗净。消毒时需做好个人防护,配制消毒剂需佩戴口罩、手套,并在通风良好的环境下进行,配制好的消毒剂尽快使用。

3 .居家康复自我管理的实现

未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例的居家自我照护,以休息和适度活动为主要内容,但应注意避免非夜间睡眠的长时间卧床。如患有基础疾病,在病情稳定时,无需改变正在使用的基础疾病治疗药物剂量。个人应做好自我健康监测,坚持规律作息、锻炼身体、健康饮食、保持良好心态等健康生活方式。无明显症状者可适当活动,早期有症状阶段,在身体许可的情况下也需要每日下地数次。若有明显乏力、不适,或发热、体温达38. 5℃以上者应限制体力活动,避免久站久坐,可采用前倾坐位作为基础治疗,适度休息。应准备体温计、饮水补充、指脉氧测量计、秒表(可用手机计时App 或手表替代),熟悉心率、脉搏的测试和Borg 主观疲劳感知(the Borg rating of perceived exertion,RPE) 评估量表 ,见表 1。



3.1  选择合适的体位及休息方式    应注意身体姿势的摆放并非特定处方,主要根据患者对于体位的反应及耐受情况来选择,除了部分患者需要进行特定的体位摆放外,休息姿势应以自觉舒适且省力为主,无需给患者进行常规程序性的体位摆放。感染者夜间睡眠长时间休息可采用侧卧位或仰卧位,非夜间睡眠时间可以尝试各种体位,如俯卧位、斜坡侧卧、前倾坐位 (有或无桌子支撑) 、前倾立位或背部倚靠立位。

侧卧位: 侧卧时虽非心血管疾病风险者的最佳选择,但侧卧保持脊柱不弯曲可以改善呼吸模式; 可以选择用多个枕头支撑身体上部及头颈部的斜坡侧卧,膝关节微微弯曲,或为保持身体稳定,也可在背后垫枕头或三角垫,下方的手臂肩肘打开呈“∟”并在上方的手臂前方放置枕头以使身体稳定、放松,或上方手臂做类似开合的、扩张胸腔动作来促进吸气 ; 侧卧时可抱一较长的圆柱形软垫,双膝夹住它,使躯干、髋关节充分放松。

仰卧位: 仰卧时可根据需求进行调整,如适当垫高床头,并在膝或小腿下方垫枕头,使髋关节、膝关节呈轻微屈曲状,以更多放松腰部 ; 如去枕平卧可以增加颈部肌肉 (斜角肌和胸锁乳突肌) 的牵伸 ; 如在脊柱后部竖直放置毛巾卷以增加前胸的扩张,防止躯干过度弯曲 ; 或双手交叉置于枕后部扩胸以牵伸胸大肌和肋间肌肉,最大限度地扩张前胸壁,增加侧面和前面的活动范围; 如于枕后部垫薄枕或水平放置的毛巾卷来防止下颌回缩。

俯卧位: 规范治疗的俯卧位可促进背侧区域肺泡复张,有效帮助缓解呼吸急促,但有时间依赖性,且并不适合每一个人。俯卧时,双臂可置于头或身体两侧或上下摆放,面部偏向左侧或右侧,每2小时调整姿势。持续低氧血症者尽可能俯卧时间>8小时,在《新型冠状病毒感染诊疗方案 (试行第十版) 》中更明确指出具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例建议每天不少于 12小时。

3.2牵伸及及时调整姿势    避免关节长时间处于一个姿势,也可通过不同的卧姿利用重力对酸胀的肌肉适度给予加压放松。同时在休息的间歇伸懒腰,或牵拉背部髋关节肌肉,放松治疗,改善肌肉延展性(与下文的牵伸和平衡有所不同)。身体平卧,背部贴床面,屈髋屈膝,双足平放。双手抱左膝向胸前紧贴,维持数秒,返回起始姿势,重复数次 ; 双手抱右膝向胸前紧贴,维持数秒,返回起始姿势,重复数次 ; 双手抱双膝向胸前紧贴,直至感受到腰部有牵拉感,维持数秒,放松、放下双膝至起始姿势,重复数次 。亦可双手十指交叉置于头后,保持头部及肩部不动,向右扭转双髋直至感觉明显牵拉,维持数秒; 再向左扭转双髋直至感觉明显牵拉。重复数次,练习次数循序渐进增加。

3.3锻炼方案选择与强度控制     锻炼推荐多维运动方案,包括低强度有氧、柔韧、平衡和抗阻训练在内的全面的训练计划,可选择徒手,或使用弹力带、斜板、平衡软踏、台阶板等。一次活动应包括热身、柔韧性、功能性或专门性运动,以及运动后放松运动。锻炼可以连续完成,也可以一天中每次至少10分钟活动、多次累计完成。专门性训练内容是指此前没有参与运动训练的老年人进行的功能再训练和平衡练习。不过需要注意的是,锻炼方案居家康复的首要目标是维持居家康复阶段的体能,通常无症状后1 ~ 2周后可循序渐进开始适宜强度的锻炼。在乏力、发热症状期间,选择休息为主,但呼吸锻炼及有效咳嗽的练习不在这个限制之内。呼吸锻炼推荐使用正常的呼吸模式,有效减少呼吸做功。可在坐位进行,在有重力辅助的位置更有效,或者取仰卧屈髋屈膝位,将张开的一手置于胸前、一手置于剑突下腹部,练习腹式呼吸,吸气的时候,腹部膨起、 胸部保持不动 ; 呼气的时候,腹壁陷落、紧张,置于腹上的手掌也随之下陷,呼气的时间约为吸气的2 倍。鼓励促进辅助呼吸肌收缩协同膈肌可促进更好的通气。症状缓解、恢复转阴后,可进行牵伸、平衡及功 能性活动的锻炼。锻炼计划须与居家康复者身体机能水平相匹配,在全程安全监控的基础上,逐渐达到既定的功能目标,并持续运动监控。注意评估运动及强度是否会过度训练、导致肌肉骨骼问题的加重,或是否超出心血管、肺或肌肉骨骼功能水平的锻炼。每天合理、适度的锻炼可以促进新陈代谢,保持积极活力和免疫力,强度过大的锻炼、睡前过度锻炼或熬夜也会使机体疲劳,免疫力下降。推荐的活动强度可根据患者自己的舒适度来调节,也可采用表 1 中的 RPE来衡量。注意区别运动能力受限的不同重要因素,不能简单以心率来衡量,活动中应密切监测生命体征,特别是静息和活动后的指氧饱和度等。运动强度的判断也可以采用简单的说话测试来评估。如果运动锻炼时,能够正常说话,说明强度中等,但若运动时大口喘息或只能说几个字,甚至无法正常说话的,则提示运动强度过大。早期强度推荐所有的活动强度RPE0 ~ 1,以不感觉疲劳为度。 相当于世界卫生组织 ( WHO) 发布的《康复指导手册: 新型冠状病毒相关疾病的自我管理》中提到的在感染新冠后“体力活动与锻炼”中的第一阶段(为恢复锻炼做准备) 。如果症状随运动加重,应降低运动强度。血氧饱和度低于93%时,应停止任何活动。如果活动中有自觉心悸,呼吸困难或气短加重,大汗、疼痛(胸痛、强烈头痛或强烈腹痛) 或疲劳、乏力等不适,应随时停止活动并休息。中等强度的全身有氧训练,低-中强度全身大肌群力量训练应在症状消失、病原检测呈阴性且至少10天后方可进行,且必须在前一强度活动锻炼1周以上后方可循 序渐进练习 。这里中等强度一般指活动时达到最大心率的40% ~ 60%,Borg评分4 ~ 6分的运动。不建议进行高强度有氧训练。相当于WHO 推荐的“体力活动与锻炼”中第二阶段 (低强度活动) 的运动,提倡正常呼吸,且只在无痛范围内运动。

需要注意的是,年龄>65岁、男性、体重指数>25 kg / m2、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、其他慢性肺部疾病、糖尿病者应密切监测呼吸困难及氧饱和情况,即使患者没有呼吸困难、出现气促,呼吸频率超过30次/分钟,和/或外周毛细血管氧饱和度 ( SpO2 ) ≤93%,均应引起注意,立刻停止所有活动,必要时就医。

3.4有效咳嗽促进气道清洁   气道清洁可采用咳嗽、叩拍、振动、体位引流等方式,咳嗽是其中最为重要的方式,它可以是反射,也可以自主控制。吸气量不足(疼痛、限制、梗阻、肌肉无力) 和呼气力不够(疼痛、肌肉无力) 均会导致无效咳嗽。呼吸锻炼得以纠正并可以完成有控制的呼吸后,执行 1 ~ 2 次的哈气训练,即强化用力呼气技术。吸气过程不变,呼气时张口发出“哈”或“呵”的声音,快速将气流呼出,时间较为短暂。一般连续练习 3 ~ 4 次后就应休息,避免过度换气。其他咳嗽自我辅助技术主要通过改变体位、姿势及手法辅助实现,包括: ①肘部支撑俯卧位,头部屈曲自我辅助咳嗽; ②长坐位自我辅助咳嗽; ③端坐位自我辅助咳嗽 ; ④手膝位,摇动自我辅助咳嗽 ; ⑤站立位自我辅助咳嗽。

3.5 牵伸活动及平衡练习   居家康复锻炼一般选择较为简单、安全的方式,或利用房间内环境或身边的简便道具来实现锻炼。锻炼前,可先进行适当的自我牵伸。较轻柔的、较长时间 (每一次都应保持15 ~ 20秒) 的牵伸是最安全、最有效的牵伸方式,可有效改善柔韧性,维持、改善关节活动范围。包含举手过顶、外展和后伸等动作,以及活动躯干、颈和四肢,并尽可能达到最大活动度。通常在第一阶段RPE不超过1,即可以轻松完成。

在进行站立活动之前,要确保有良好的坐位、站位平衡,必要时可以用一只或两只手抓握以确保平衡。锻炼可结合日常生活中常见的功能性任务: ① 用扶手帮助完成坐位到站位的练习,并渐进性过度到不用扶手; ②提踵,用前掌站立,逐渐过渡到用前脚掌步行; ③足跟步行; ④左右转身练习; ⑤侧向步行; ⑥后撤步练习。在安全的情况下适当增加难度,如使用柔软的平衡软踏等支持平面。也可以采用太极等对动作模式和平衡要求较高的运动,每天至少15 ~ 20分钟。此时,已可以耐受RPE 2 ~ 3分的活动,且在该阶段能够保持持续7天的锻炼,不会出现锻炼后不适。

3.6家庭环境的功能性运动方案   针对性的功能训练应主要集中在已经受损的且重要的基础性ADL 活动上(如更衣、捡拾、家务劳动、下蹲、平地步行、上下楼梯等),上肢活动困难者则需要加强进行上肢ADL 活动的耐力和阻力训练。具体的运动方案可采用: ①原地踏步; ②手扶桌面或床沿蹲起练习;③靠墙或靠桌边的调整式俯卧撑或平板支撑; ④正面或侧身上下台阶; ⑤直立位髋内收外展及屈伸练习; ⑥提踵; ⑦连续坐站。此外,还可以使用弹力带辅助进行抗阻运动,重点强化髋周肌肉和上肢近 端关节的稳定练习。在此阶段,活动已基本达到中等强度,但仍需注意将RPE控制在5分以内。锻炼内容可以选择八段锦、太极拳、五禽戏等传统运动增加身体各部肌力,改善平衡力和柔韧性。在练习时辅以呼吸导引训练,以增加吸气肌、膈肌力量以及肺活量。广播体操的锻炼也能较好地提高机体各关节的灵敏性,增强肌肉力量,促进心肺功能,并提升精神面貌。也可以根据个人生活习惯,在网络上选择适宜的运动项目进行居家锻炼,以达到尽早恢复健康的目的。

4 注意事项

须注意如有以下情况应停止活动及时就近医疗机构就医: ①呼吸困难或气促,呼吸系统症状的加重不能通过休息缓解,不能耐受的呼吸困难,严重剧烈的咳嗽; ②血压增高,与基线相比变化超过20%,出现新发的心律失常,胸闷、胸痛、心悸发作 ; ③原有基础疾病明显加重且不能控制,如缺血性或出血性中风,神经退行性疾病加重,头晕、头痛、视物模糊 ; ④疲劳加重,不能通过休息得到缓解,再次出现发热 (体温超过38.5℃,或低于35℃),大量出汗、步态不稳 ; ⑤儿童出现嗜睡、持续拒食、喂养困难、持续腹泻或呕吐等情况 ; ⑥孕妇出现头痛、头晕、心慌、憋气等症状,或出现腹痛、阴道出血或流液、胎动异常等情况。

居家治疗人员症状明显好转或基本消失,体温正常持续3天以上。连续两天新冠病毒核酸检测阴性或Ct 值≥35,两次检测时间>24小时。三次抗原检测阴性可以代替两次核酸检测阴性结果。此时,病毒量变低,基本不具备传染性,可恢复正常生活和外出。若要重返工作岗位,还应注意体温恢复正常后,再休息3 天,且各种感染症状,如咽痛、咳嗽等不再影响睡眠。逐步恢复以前的活动量、工作量,注意避免过度疲劳。


供稿  内科管委会 汤笑

选自中国康复医学会康养工作委员会.新型冠状病毒感染居家康复专家共识 [J].健康研究,2022,42 ( 6) : 612-617.

审稿  朱贺变

                                             

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