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稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识

发布日期:2024-01-26字号调整14px浏览次数(1989)
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稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识

心血管疾病(cardiovascular diseases,CVD)患病率和病死率呈逐年上升趋势,已成为我国居民的首要死亡原因。 研究显示 ,心脏康复(cardiac rehabilitation,CR)可有效降低急性缺血性冠状动脉(冠脉)事件的发生率和再住院率,使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45%,全因病死率降低8%~37%,心血管病死率降低7%~38%;2020年欧洲心脏病学学会(ESC)指出基于运动的康复治疗与心血管疾病全因病死率之间存在剂量?效应关系,运动康复可使不良事件减少 20%~30%,有效改善稳定性冠心病患者的病死率、再住院率、健康状况和生活质量 。CR已被中华医学会、美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学学会(ACC)、ESC 等多个权威学会纳入临床指南,推荐应用于冠心病二级预防和康复(A 类证据/Ⅰ级推荐)。

稳定性冠心病(stable coronary artery disease, SCAD)包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段,是冠心病康复治疗和护理实践的重要阶段。本共识对稳定性冠心病在心脏康复评估、运动危险分层、运动处方、物理治疗与护理实践等核心环节明确流程和方法要点,通过康复团队合作,致力于推动稳定性冠心病在住院期、门诊康复和家庭康复过程中,高质量实施康复治疗和护理,延缓疾病进展、改善患者生理及心理健康状态,同时强调 SCAD 的预防工作,有效控制危险因素,为临床医生、康复治疗师及护理人员提供实践操作的重要理论依据。

一、稳定性冠心病康复评估

康复评估包括临床评估、体适能评估和护理评估,全面评估患者存在的功能障碍及其严重程度,重点关注运动能力和风险,由康复团队分工合作共同完成。根据评估结果确定康复目标、制定和优化康复处方,有利于安全有效地实施康复治疗,同时为评价康复疗效提供充分依据。

(一)临床评估

临床评估重点是病史、相关检查和治疗用药,具体指标如下。

1. 病史评估:(1)病史:患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史及冠状动脉血运重建、诊疗经过等;(2)临床表现:胸闷、心悸、晕厥、呼吸困难、典型和不典型心绞痛、疲乏、水肿、咳嗽、咯血等;(3)合并症和并发症:包括心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心律失常、瓣膜疾病、高血压、糖尿病、卒中、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、贫血、甲状腺疾病、精神心理疾病、骨关节病、深静脉血栓等。

2. 相关检查 :(1)心电图 ;(2)超声心动图 ;(3)心脏负荷试验:心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心脏磁共振成像;(4)冠状动脉影像学检查及功能评估:冠状动脉计算机断层扫描、冠状动脉造影、血管内超声显像、心肌核素显像、心血管磁共振影像学、光学相干断层成像、冠脉血流储备功能评估等;(5)化验室检查:心肌酶谱、肌钙蛋白、脑钠肽、氨基末端脑利钠肽前体、血脂、血糖等。

3. 治疗用药:了解患者既往用药史及目前用药情况,遵循相关临床指南建议,评价药物治疗的合理性和有效性,并优化和调整药物治疗方案。

(二)体适能评估

体适能是指一系列与完成身体活动相关的要素或特征,是反映心血管、肺和肌肉组织发挥最理想效率的能力 。稳定性冠心病康复的体适能评估主要包括心肺适能、肌肉适能、柔韧性、平衡和协调适能评估等(表 1)。



(三)护理评估

护士协助康复评估,完成或协助完成营养状况和精神心理等评估,并汇总整理评估结果,建立患者档案等(表 2)。



二、心血管疾病危险因素评估和预防管理

冠心病危险因素可分为可干预因素和不可干预因素,评估和预防可干预的冠心病危险因素是稳定性冠心病综合管理的重要策略。可干预危险因素主要包括血脂异常 、高血压 、高血糖 、烟酒嗜好、不合理饮食、超重肥胖、缺乏运动、心理障碍等。对于稳定性冠心病患者,加强可干预因素监测,通过药物和非药物干预实现上述相关指标达标并维持长期稳定至关重要。尤其是血脂、血压、血糖指标达标需要个体化管理策略,存在多种合并症的稳定性冠心病患者,更应加强危险因素持续监测和有效管理。

三、稳定性冠心病康复运动危险分层

根据上述评估结果进行康复运动危险分层,制定个体化的运动方案和监护级别,最大程度保障患者运动安全,降低事件风险(表3)。



四、稳定性冠心病康复治疗与护理

稳定性冠心病康复中采用的物理治疗以运动为核心,包括早期离床活动指导和运动处方制定和实施。心脏康复治疗师和专科护士是康复团队中的重要成员,为患者恢复日常活动提供支持,指导患者实施个体化的运动处方,实现安全的早期活动和有效的康复治疗,从而改善患者心肺功能,减少住院时间和再住院风险,降低病死率,提高生活质量,改善长期预后。稳定性冠心病康复治疗和护理分为3期:Ⅰ期(住院期的康复)、Ⅱ期(出院早期的门诊康复)和Ⅲ期(社区和家庭的维持期康复),流程参见图1。



(一)Ⅰ期康复治疗和护理

住院期间进行Ⅰ期康复是提高心脏康复依从性的关键,主要内容包括健康教育与安全管理、早期康复评估与治疗;康复目标是提高患者对心脏康复的认知,促进患者日常生活及运动能力的恢复,预防并发症,缩短住院时间,完成运动学习,为Ⅱ期康复奠定基础。

1. Ⅰ期康复治疗:物理治疗包括早期适应性康复、运动疗法、呼吸训练、物理因子治疗。

(1)早期适应性康复:根据康复评估和危险分层,对于中高危稳定性冠心病患者,如急性冠脉综合征后稳定期患者、NYHA 分级Ⅲ级患者等,建议进行早期适应性活动、呼吸训练及物理因子治疗(表 4)。对于低危患者,早期可行规律的有氧运动。




(2)运动处方和运动疗法:运动处方是执行运动康复治疗的重要依据,需要明确运动的方式、强度、时间、频率、总量和进阶方案,遵循 FITT?VP(Frequency, Intensity, Type, Time, Volume,Progression,FITT?VP)原则。①有氧运动:是Ⅰ期康复的核心内容,运动对心血管病患者有诸多益处,可明显提高心肺运动耐力,改善心血管功能。心肺耐力每增加 1 MET,可提高 12% 生存率,体能越差的患者改善程度相对越大。有氧运动的获益机制主要包括改善血管内皮功能、促进抗炎、增加机体的抗氧化能力、延缓动脉硬化、减少心肌重构、降低血栓栓塞风险、改善心肌缺血和降低猝死风险等。无氧阈值(anaerobic threshold,AT)是当有氧代谢供能不能满足机体能量需求,需要通过无氧代谢供能时的临界点,一般相当于 40%~60% 峰值摄氧量(VO2peak)强度。对于高危患者,AT强度是运动处方安全的重要依据,运动时间10~15 min,每天 1~2 次。AT 以上运动强度,会导致交感神经兴奋性增加,体内应激代谢反应发生,不建议高危患者行 AT 以上强度的运动。②抗阻运动:可增加心脏压力负荷,提高左心室舒张压,从而增加心内膜下血流灌注,降低心率血压乘积和心肌耗氧量,改善外周血管功能,提高摄氧量,是运动疗法中的重要组成部分。稳定性冠心病Ⅰ期患者在有氧运动 基 础 上 行 抗 阻 运 动 ,建 议 从 低 强 度 20%~30%1?RM开始,循序渐进。③柔韧与平衡训练:以缓慢、可控方式进行,逐渐加大活动范围。有研究显示,冠心病患者平衡能力较正常人下降 40%~60%,增加跌倒风险,并且10%的跌倒将导致骨折,明显增加并发症的发生率和病死率,平衡训练是改善活动能力、降低运动跌倒事件发生率的有效措施。柔韧与平衡训练可采用的方法包括肌肉关节拉伸、平衡杆站立、双足前后串联站立、单腿站立、直线步行、平衡板、太极拳、蛇形走等,治疗师需要根据患者的平衡能力选择合适的训练方法,总原则是由易至难:双足支撑至单足支撑、睁眼至闭眼、静态至动态。④核心稳定训练:核心肌群稳定是功能性运动的主要组成部分,影响患者的平衡功能和行走速度;核心稳定训练对稳定性冠心病患者日常生活和身体活动也非常重要。核心肌群训练遵循从静态到动态的原则。卧床期间可以进行腹部肌群、腰背肌群等长运动,逐步增加桥式训练,直到动态稳定性训练。⑤中医传统运动:太极拳、八段锦、五禽戏等锻炼方法,都是适宜的选择。运动中结合传统引导、吐纳气息,达到练身、练气、练意协调,动作平稳缓和,对提高冠心病患者活动耐量有积极作用。建议稳定性冠心病患者尽早开展运动治疗,以有氧运动为主,同时选择性结合抗阻运动、平衡协调、核心稳定及中医传统康复治疗技术。

(3)呼吸训练:① 深呼吸:可增加肺泡通气量、提高运动中氧气的摄入能力,改善通气/血流比,3~5 次/组,15~20 组/d。② 呼吸控制:可改善焦虑抑郁情绪,调节自主神经功能,降低静息心率、收缩压及舒张压,5~15 min/次,3~4 次/d。③ 呼吸肌训练:可降低交感神经兴奋性和血压,增加最大吸气压,改善肺活量,增加潮气量,提高心肺耐力,建议从 30% 最大吸气压(maximal inspiratory pressure, MIP)开始训练,逐渐增加至 50%~60% MIP,一般不超过 70% MIP。

(4)物理因子治疗:物理因子治疗是Ⅰ期康复的有效补充手段,可操作性强,患者的依从性较好。 ① 神经肌肉电刺激:能安全有效缓解骨骼肌蛋白的水解和 肌无力 ,减少并发症和提高 VO2max 、6 MWD、疲劳耐受性和下床活动能力。② 体外膈肌起搏治疗:通过低频脉冲电刺激膈神经诱导膈肌有节律地收缩而构成近似生理模式的呼吸运动,增加膈肌肌力,预防膈肌萎缩,辅助改善血气指标、 通气功能,提高日常活动能力和生活质量。 ③体外反搏:体外反搏是一种无创体外辅助循环方法,能够增加冠脉血流、改善心肌灌注、减轻心脏后负荷,改善血管内皮细胞功能和血管僵硬度,同时能有效促进冠脉侧支循环和新生血管形成,建议稳定性冠心病患者在排除禁忌证后尽早开始体外反搏治疗。

2. Ⅰ期康复护理

(1)健康教育:以护士为主导,康复团队成员参与,入院时即要求开始,并有计划地贯穿整个康 复治疗全过程,住院期间心脏康复健康教育时间累 计不少于 60 min。教育内容根据评估结果个性化制定,重点普及心血管病危险因素管理、心脏康复 五大处方及安全管理(表 5)。教育可通过讲座、视频、教育手册、橱窗专题宣传等形式进行。推荐以问题为导向,组织面对面集中学习讨论形式,每周至少1次,每次30~60 min;年龄大、文化程度较低者,建议采取一对一口头指导等患者更容易接受的方式,出院前发放随访手册,重点指导出院后心脏康复的执行。



(2)安全管理:心脏康复风险表现在康复评估、康复治疗和心肺疾患本身进展过程中。康复治疗的风险不仅存在于治疗过程中,还表现在治疗后次日甚至更长时间。加强高危患者运动监护,识别危险信号,遇到突发事件快速启动急救流程是康复治疗安全性的重要保障。为保障患者Ⅱ期康复的安全性,出院前教授患者掌握自我监测和急救方法,住院期间至少模拟训练 1次出院后的运动康复方案。

根据运动危险分层进行不同级别的医学监护:①低危患者在运动过程中可使用心率表监护心率,重点关注患者主诉。②中高危患者建议进行医学监护,在运动过程中监护心电、心率、血压、血氧饱和度、疲劳程度和不适症状等,运动前后监测生命体征。在运动过程中或停止运动3~5 min后心率仍持续增加或出现致命性心律失常、心肌缺血加重等情况时,应立即启动应急预案。

危险信号识别:①自觉胸闷、胸痛、心慌、呼吸困难、眩晕、出冷汗和疲劳,关节或肌肉不寻常疼痛等。②心率>120 次/min 或基础心率增加 40 次/min以上。③血压≥220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),运动中收缩压不升或降低>10 mmHg。④氧饱和度≤90%。⑤心电图ST段水平型或下斜型下降≥0.15 mV 或心肌梗死部位相应导联ST段显著上升。⑥严重心律失常。一旦出现以上症状应暂停或延缓运动康复。

应急设备及应急管理:①运动场所应配备心电监护和心肺复苏设备,包括心脏电除颤仪、血压计、急救药品(硝酸甘油、肾上腺素、多巴胺和阿托品等)、供氧设备、心率表、血糖仪、心电图机等。急救药品与设备均需规范管理,确保处于有效期和备用状态。②心脏康复护士应经过心肺复苏培训,掌握心血管专业的基本理论知识(如运动生理学等)、心脏康复适应证、禁忌证和运动终止指征,具备心血管专科护理和突发心脏意外事件的急救经验。康复团队成员应熟悉康复过程中突发意外事件(如恶性心律失常、心脏骤停、晕厥、跌倒等)的应急预案并至少每半年组织1次演练。

(二)Ⅱ期康复治疗和护理

Ⅱ期心脏康复是Ⅰ期心脏康复的延续,出院后 1~3 个月内在医疗中心或社区进行。

1. Ⅱ期康复治疗:Ⅱ期康复采用的物理治疗主要包括运动疗法、呼吸训练、物理因子治疗3部分。

(1)运动疗法:运动疗法在Ⅱ期心脏康复中仍然发挥重要作用,强调在Ⅰ期心脏康复的基础上,进一步优化有氧运动处方,逐渐增加抗阻运动,推荐完成36次训练,一般不低于25次。①运动评估:根据病情进行心肺运动功能的阶段性评估,一般每4~8周评估1次,根据需要可及时调整评估时间、运动处方和危险分层。②运动程序:强调热身运动、运动训练、整理运动 3 个阶段。③有氧运动:以有氧运动为基础,个体化附加柔韧性运动、平衡协调性运动训练,同时需根据阶段性评估结果和危险分层,调整运动处方。该阶段首选持续低、中强度有氧运动训练,高强度间歇训练(high intensity interval training,HIIT)也是稳定性冠心病患者康复的有效运动方式之一。在制定 HIIT处方和进阶方案时,要根据患者的运动能力与 CR 时期确定间歇时间和运动强度,建议在2~4周有氧运动后逐步采用 HIIT 方式。④抗阻运动:在Ⅱ期康复阶段抗阻训练和有氧运动相结合,可以改善心脏功能,预防肌肉力量减退,提高生活质量,降低全因死亡风险。建议连续2周监护下有氧训练之后增加抗阻运动,具体处方制定参见表 6。注意抗阻训练过程中用力时呼气,放松时吸气,避免 Valsalva 动作。⑤柔韧、平衡、协调性运动。具体内容参见Ⅰ期方案。




(2)呼吸训练和物理因子治疗方法同Ⅰ期,根据个体化方案调整。

2.Ⅱ期康复护理

(1)健康教育:重点教育心血管病危险因素管理、生活方式干预,指导出院后康复方案的落实。可以通过互联网进行远程指导,重点培训患者及家属的急救技能,积极推进三级医院指导下的社区家庭心脏康复 ,鼓励家属督促患者坚持心 脏康复。

(2)安全管理:随着运动处方优化、运动强度增加,门诊心脏康复仍需遵循安全原则,严格规范操作,急救设施等安全保障措施须到位。加强心电血压监护,观察运动时胸闷胸痛症状,注意防范跌倒和心血管事件发生。

(三)Ⅲ期康复治疗和护理

Ⅲ期康复也称社区或家庭康复期,是Ⅱ期康复后的终身预防和管理阶段,重点帮助患者维持已形成的健康生活方式和运动习惯,继续有效防治心血管疾病危险因素,帮助患者恢复正常的家庭生活、社会交往或重返工作岗位。有条件者可配备家庭运动康复心率监测设备。

1. Ⅲ期康复治疗:运动处方的种类与Ⅱ期相同,更强调患者的依从性、运动的安全性和有效性。定期评估并优化康复方案,建议每6个月评估一次心肺功能和运动能力。运动形式建议以有氧运动、力量训练为主,有氧运动推荐快步走、慢跑、爬山、游泳、骑车等;力量训练推荐哑铃、弹力带、俯卧撑、蹲马步、撑平板、抬足跟等。

2. Ⅲ期康复护理:因地制宜,个性化开展门诊随访、家庭访视等。可应用电话、短信、微信、视频会议平台等指导患者进行危险因素管理、生活方式干预、指导康复训练和双心治疗等远程居家管理和随访。

(1)加强随访:支架植入术后 3 个月是戒烟复吸高峰期,出院后6个月患者的饮食和运动等健康行为水平显著下降,应加强延续性随访支持。高危患者建议出院后 7 天内完成首次随访。随访频率至少每月1次,持续3个月,此后每3个月1次,一般持续 1 年,有条件时1年后每年进行心血管综合评估,实现长期管理。

(2)随访内容:①有无药物不良反应,有无自行停药。②运动处方的执行及质量。③心理状态及睡眠。④戒烟者有无复吸。⑤血脂、血糖、血压等危险因素是否控制和达标。⑥门诊就诊和再住院。⑦指导心绞痛症状的识别和应急处理、家庭急救、自助救援方法等。

(3)随访数据管理:向患者反馈随访结果,鼓励维持健康生活方式,纠正不良行为习惯,定期回顾随访数据并录入数据库,评估患者身体、心理、行为和社会风险因素,系统总结心脏康复效果,持续优化康复方案。

五、结语

心脏康复是一项多学科协作的临床工作,科学有效的康复治疗和规范专业的康复护理有助于提高患者的康复疗效和依从性,减少不良事件的发生。本共识旨在进一步推广心脏康复理念,促进科学专业的心脏康复治疗和护理实践的高质量规范发展,使更多的冠心病患者从心脏康复中获益。共识的局限性期待随着未来更多实践经验和循证数据的积累,得以不断充实和完善。


供稿 心血管内科医学部  朱莉

选自:中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会,中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会康复师护理联盟. 稳定性冠心病康复治疗与护理实践中国专家共识[J]. 中华内科杂志,2023,62(12):1406-1417. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20230817-00064.

审稿 朱贺变


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