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中国胰岛素泵院内护理质量控制专家共识

发布日期:2024-03-29字号调整14px浏览次数(1241)
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中国胰岛素泵院内护理质量控制专家共识

 (摘要

随着我国糖尿病治疗需求的日益升高,胰岛素泵的使用大幅增加,特别是在医疗机构中已成为重要的血糖控制手段。为协助各级医疗机构及全院各科室保障胰岛素泵院内治疗效果及患者安全,提供胰岛素泵质量管理依据,中华护理学会糖尿病专业委员会组织该领域专家,撰写了《中国胰岛素泵院内护理质量控制专家共识》。该共识就院内胰岛素泵使用中的人员组织构架、制度、设备耗材、人员培训与考核、文件管理、置泵过程、健康教育、效果评价等各个质量管理环节均提供了细化指导。

作为严重危害人类健康的糖尿病已成为全球性公共卫生问题,给患者的身心健康造成严重危害,给社会造成沉重的经济负担。胰岛素泵是人工智能控制的胰岛素输入装置,一般由电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管、可埋入患者皮下的输注装置以及含有微电子芯片的人工智能控制系统构成,可实现持续皮下胰岛素输注,最大程度模拟人体胰岛素的生理性分泌模式,其不仅能够缩短血糖达标时间、降低低血糖和并发症发生风险,而且具有控制经济成本等优势,已成为维持血糖稳定的重要治疗手段之一,广泛应用于内分泌与非内分泌科室。《中国胰岛素泵治疗护理管理规范》指出,胰岛素泵的规范操作是胰岛素泵治疗取得成功的关键,且在临床实际应用中,胰岛素泵置入操作不当及输注管路选择不当是胰岛素泵实现最佳糖尿病管理状态的障碍。目前胰岛素泵院内管理存在不均衡性,非内分泌科医护人员缺乏胰岛素泵设备的使用及管理经验,可能导致胰岛素泵使用过程中出现基础率设置错误、餐前大剂量执行错误、胰岛素泵报警不能及时处理等一系列安全问题。因此,明确胰岛素泵的规范操作,并对胰岛素泵操作中的各个环节进行护理质量控制,对于提高胰岛素泵的治疗效果和保障患者安全至关重要。

建立有效的胰岛素泵院内护理质量管理体系及质量评价指标,加强质量管理,实施持续质量改进,对于规范院内血糖管理尤为重要。目前,我国医疗机构尚缺乏统一、有效的胰岛素泵院内护理质量管理体系及质量评价指标,导致各医院、各科室对胰岛素泵的护理管理质量存在较大差异,限制了其在临床的安全应用与优势发挥。因此,中华护理学会糖尿病护理专业委员会成立撰写组,组织该领域护理、医学专家多次现场论证,参考护理质量评价指标最新循证证据,并以“结构-过程-结果”三维质量评价模型为理论基础,采用德尔菲专家咨询法构建了胰岛素泵院内护理质量评价指标体系,制定出《中国胰岛素泵院内护理质量控制专家共识》(简称《共识》),就院内胰岛素泵使用中的组织构架、制度、设备耗材、人员培训与考核、文件管理、置泵过程、健康教育、效果评价等各个质量管理环节提供了细化指导,为院内胰岛素泵护理质量管理提供参考依据。本共识适用于各级医疗机构及全院各科室,包括内分泌科和非内分泌科。

胰岛素泵护理管理质量控制指标与评价

院内胰岛素泵护理管理质量控制指标的构建采用Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量评价模式。结构指标是院内胰岛素泵质量管理的基础,过程指标是质量管理的核心,结果指标是质量管理的成效。根据层次分析法确定三个维度指标在整个评价体系中分别占有25%、45%和30%的权重。通过“结构-过程-结果”三维质量指标,对院内胰岛素泵的使用进行质量评价和管理,具体指标见表1。



 

以上指标的评价方法应为现场评审,形式包括文件查阅、记录查看、现场检查人员操作、病历检查和数据核查,且每年应至少进行1次院内胰岛素泵护理质量管理评价。可借助信息化系统,实现胰岛素泵质量的全程管理。

一、结构指标中各指标的内涵及评价方法

1.组织构架:开展院内胰岛素泵的医疗机构应建立胰岛素泵管理的治疗护理团队。团队成员应包括糖尿病专科护士、胰岛素泵联络护士、胰岛素泵师、内分泌科医师和非内分泌科医师,并明确各级岗位说明。根据院内胰岛素泵的使用情况配备相应的管理团队。建议院内胰岛素泵师按每千张床位2人的比例配置,病区胰岛素泵联络护士或糖尿病专科护士按每50张床位1人的比例配置。如使用胰岛素泵中遇到的问题在本专科无法解决时,请求相关人员进行会诊。

评价方法:文件查阅。

推荐意见1 建议院内胰岛素泵师按每千张床位2人的比例配置,病区胰岛素泵联络护士或糖尿病专科护士按每50张床位1人的比例配置

2.制度:医院应有健全的胰岛素泵相关管理制度。包括但不限于胰岛素泵使用交接班制度、巡视制度、会诊制度、风险预警制度、设备和耗材管理制度、维护和保养制度以及胰岛素泵护理操作技术规范。以上可参考《中国胰岛素泵治疗护理管理规范》和《胰岛素泵在院内血糖管理中的应用规范》制定。无导管式/导管式胰岛素泵操作流程见图1,2。


1 无导管式胰岛素泵操作流程                                                        2 导管式胰岛素泵操作流程


评价方法:文件查阅。

3.设备耗材:《胰岛素泵在院内血糖管理中的应用规范》中指出应由专业检测人员对胰岛素泵每季度全面检测1次,做好记录,且胰岛素泵专职护士每周检查胰岛素泵及耗材是否处于备用状态。

评价方法:现场检查。胰岛素泵设备或耗材完好率=胰岛素泵设备或耗材完好例数/统计周期内检查胰岛素泵设备或耗材的总例数×100%。

推荐意见2 按照设备质检要求,建议季度应至少完成1次胰岛素泵质检

二、过程指标中各指标的内涵及评价方法

(一)人员培训与考核

针对胰岛素泵师、糖尿病专科护士、胰岛素泵联络护士和非内分泌科医师开展分层次胰岛素泵相关知识和技能培训与考核,培训效果直接影响胰岛素泵管理质量。《中国胰岛素泵治疗护理管理规范》和《胰岛素泵在院内血糖管理中的应用规范》均指出应该对管泵护理团队进行每年理论、操作考核1次。

评价方法:记录查看。人员培训与考核完成率=完成培训与考核人数/统计周期内应检查总人数×100%。

推荐意见3 建议胰岛素泵师、糖尿病专科护士、胰岛素泵联络护士和非内分泌科医师每年应至少完成1次胰岛素泵相关知识和技能培训与考核

(二)文件管理

应制定健全的胰岛素泵院内管理相关文件并执行。包括但不限于:知情同意书等(参见附录1)。

评价方法:病历检查。文件签署或记录正确率=文件签署或记录正确例数/统计周期内检查文件签署或记录的总例数×100%。

(三)置泵管理

1.植入部位的选择与轮换正确率:评估患者植入部位皮肤状态、治疗依从性和心理状态等,根据其体型、意识状态、待手术部位,选择正确的植入部位(图3)。长期戴泵者应定期轮换注射部位。


 

3胰岛素泵植入部位示意图


2.设置和监控各项参数正确率:双人设置胰岛素泵日期、时间、基础率等参数。

3.输注装置的安装和固定正确率:胰岛素泵输注装置均应按相应说明书正确安装和固定。应按照产品说明要求更换输注管路,输注装置固定时抚平敷贴,必要时加用透明贴膜加强固定。

评价方法:现场检查、人员操作。各项指标正确率=各项指标正确例数/统计周期内检查各项指标的总例数×100%。

推荐意见4 建议按照胰岛素泵的要求在规定时间更换耗材,胰岛素输注装置固定时注意抚平敷贴,必要时再用透明贴膜加强固定

(四)戴泵管理

1.胰岛素泵基础率与大剂量调节正确率:遵医嘱双人核对并执行胰岛素注射医嘱。

2.报警处理正确率:当胰岛素泵在使用过程中出现问题时会报警(蜂鸣、震动或指示灯亮),屏幕上出现相应信息提示,此时应立刻查明原因,根据报警类型的优先等级,及时解决(胰岛素泵报警处理方法,详见各产品说明书)。

3.分离时机和方法正确率:遇到特殊情况应及时正确分离胰岛素泵,取下的胰岛素泵妥善保存。特殊情况如:强辐射与强磁场环境,包括CT、MRI、X线检查等;高压环境,包括高压氧舱治疗时。

信息化辅助工具可以实现信息资源共享,促进专科护理会诊、信息查询、书写记录、胰岛素泵管理等模块切换流畅,提高专科护士实时关注患者血糖变化的及时性及干预效率,从而有效降低低血糖的发生,保障患者安全。

评价方法:现场检查、人员操作。各项指标正确率=各项指标正确例数/统计周期内检查各项指标的总例数×100%。

推荐意见5 建议选择信息化程度更高的设备,通过血糖管理系统等工具的辅助,以实时了解胰岛素泵工作状态和患者情况,提高管理效率,减少不良事件的发生

(五)撤泵管理

1.检查穿刺点及周围皮肤正确率:胰岛素泵撤除后,检查穿刺点及周围皮肤。记录有无红肿、压痛等异常状况,若有异常,遵医嘱积极处理。

2.检查胰岛素泵设备、恢复胰岛素泵参数设置正确率:胰岛素泵撤除后,及时检查胰岛素泵设备是否完好并将基础率和剂量设置归零。

3.胰岛素泵用后处理正确率:胰岛素泵撤除后,按照院内感染管理要求落实胰岛素泵的清洁和消毒。

评价方法:现场检查、员工操作。各项指标正确率=各项指标正确例数/统计周期内检查各项指标的总例数×100%。

(六)安全标识

科室应做好胰岛素泵相关安全标识。安全标识应置于:胰岛素泵设备上、床旁、病区患者信息或电子信息系统上,其中设备上应注明“禁止带入CT/MRI室”,助力安全管理。

评价方法:现场检查。各项安全标识正确率=各项安全标识正确的例数/统计周期内抽查使用胰岛素泵的总例数×100%。

推荐意见6 建议开展院内胰岛素泵的医疗机构应加强胰岛素泵安全标识管理,设备上注明“胰岛素泵避免进入CT/MRI”

(七)健康教育

胰岛素泵师应该对胰岛素泵治疗患者进行健康教育,解答患者戴泵期间的疑难问题。《中国胰岛素泵治疗护理管理规范》指出应由接受过专门培训的胰岛素泵师或糖尿病专科护士及其团队对患者进行培训,使其学会自我管理,以保证教育的质量。建议胰岛素泵师应对患者进行至少2次胰岛素泵使用相关健康教育。胰岛素泵患者健康教育内容包括胰岛素泵应用的相关知识、血糖监测相关知识、饮食、运动与胰岛素泵的配合、低血糖的预防与处理等。

评价方法:患者访谈。胰岛素泵师健康教育执行率=胰岛素泵师健康教育执行例数/统计周期内使用胰岛素泵患者的总例数×100%。

推荐意见7 建议胰岛素泵师应对患者进行至少2次胰岛素泵使用相关健康教育

三、结果指标中各指标的内涵及评价方法

(一)不良事件发生率

包括胰岛素泵意外损坏、无输注报警(胰岛素液用尽、管路压力增高、机械故障和电量耗尽等)、注射部位皮肤感染、胰岛素泵导管脱落、无导管式胰岛素泵贴敷底板脱落等。

1.意外损坏发生率:胰岛素泵跌落、进水、辐射等的发生率。

2.无输注报警发生率:胰岛素泵使用中出现胰岛素液用尽、管路压力增高、机械故障和电量耗尽等报警的发生率。

3.注射部位皮肤感染发生率:注射部位皮肤出现红肿热痛等的发生率。

4.胰岛素泵导管脱落发生率:出现导管与胰岛素泵分离或导管与注射部位分离的发生率。

5.无导管式胰岛素泵贴敷底板脱落发生率:出现胰岛素泵贴敷底板与注射部位分离的发生率。

评价方法:病历检查、数据核查、现场检查。各类不良事件发生率=各类不良事件发生例次数/统计周期内使用胰岛素泵患者床日数×100%。

(二)低血糖发生率

胰岛素泵使用过程中低血糖的发生率。

评价方法:病历检查、数据核查。低血糖发生率=同期使用胰岛素泵患者低血糖发生次数/统计周期内使用胰岛素泵患者床日数×100%。

(三)考核合格率

胰岛素泵师及联络护士胰岛素泵理论和操作考核的合格率;患者使用胰岛素泵注意事项的知晓率。

评价方法:记录查看。胰岛素泵师或联络护士考核合格率=胰岛素泵师或联络护士考核合格人数/统计周期内考核胰岛素泵师或联络护士总人数×100%。患者知晓率=患者知晓胰岛素泵注意事项人数/统计周期内胰岛素泵使用总人数×100%。

(四)满意度

管床医师、护士和患者对使用胰岛素泵的满意度。

评价方法:人员访谈。采用Likter5级评分法,非常满意为5分,非常不满意为1分。满意度=管床医师或护士或患者使用胰岛素泵的满意度得分/15×100%。

特殊人群的自我管理与教育

一、儿童与青少年患者(略)

二、妊娠期糖尿病患者与糖尿病患者合并妊娠(略)

三、老年糖尿病患者

1.评估:评估老年糖尿病患者意识状态、营养状况、胰岛素泵治疗意愿及泵体跌落、管路缠绕脱落等情况的预防能力;对于自理能力差的患者,若需要胰岛素泵治疗,还应做好照顾者胰岛素泵应用安全性认识能力的评估。

2.输注方式的选择:若选择无导管泵则不涉及管路的选择,如选择导管式胰岛素泵,根据老年人局部皮肤条件、皮下脂肪厚度、活动能力等,选择合适的管路。

3.植入部位的选择:老年患者植入部位同一般成人。

4.植入方式的选择:同儿童与青少年患者,可选用助针器辅助植入/手动植入。用手动植入时需捏皮。采用合适的植入角度。

5.健康照护及教育要点:(1)教育主要照顾者一起帮助老年患者管理胰岛素泵;(2)针对老年糖尿病患者皮肤起皱变薄特点,置泵后加强注射部位观察;(3)如何设置餐前追加剂量的提醒设定;(4)密切观察血糖的变化,重点强调低血糖的表现及预防;(5)做好老年患者脱管预防教育。使用无导管胰岛素泵时,建议控制器由照护者保管。使用管路式胰岛素泵时,注意泵体的收纳和导管缠绕折叠等情况。

四、围手术期糖尿病患者

1.评估:评估患者置泵的主要目的,可能需要戴泵的时长,术前评估患者手术名称、部位及麻醉方式,确定胰岛素泵植入部位,评估手术护士对胰岛素泵的管理能力。

2.输注方式的选择:如果接受手术的患者是上述特殊人群,可参考前面所述;如果是一般人群,可根据实际需要选择。

3.植入部位的选择:植入部位的选择与手术患者的年龄有关,兼顾胰岛素泵佩戴目的。如果术后需维持胰岛素泵治疗建议在术前置泵时,植入部位选择应征求手术医师意见,明确手术部位和术式,避开影响手术操作和安全的部位。

4.植入方式的选择:如果接受手术的患者是上述特殊人群,植入方式可参照前面所描述的方式对应选择;对于一般人群没有特殊要求。

5.健康照护及教育要点:主要为佩戴胰岛素泵患者围手术期的注意事项,包括:术前佩戴胰岛素泵对血糖控制的意义,手术过程中是否接触放射性或强磁场等特殊物理环境,确定是否泵体分离或撤泵;术后患者饮食方式与基础率和餐前大剂量的关系。在禁食和特殊饮食期间配合基础率、餐前剂量调整的意义。使用管路式胰岛素泵时,注意泵体的收纳和导管缠绕折叠等情况。

推荐意见8 及时评估特殊人群及其照护者对于佩戴胰岛素泵的意愿及管理能力。在输注方式(无导管泵、导管泵)、植入部位、所需管路等选择上应结合其年龄、生活状态、生理特征综合考虑,充分关注胰岛素泵佩戴期间的安全性及方便性,尽可能避免因管路缠绕、弯折导致的输注不畅;做好针对性的健康教育以保障其安全和治疗效果

展望

本《共识》依据最新循证证据,采用德尔菲专家咨询法,基于“结构-过程-结果”三维质量评价模型,构建了胰岛素泵院内护理质量评价指标体系框架,就住院糖尿病患者胰岛素泵护理质量控制与管理规范给予了相关推荐意见,对促进院内胰岛素泵标准化、规范化护理与管理具有重要意义。在临床实际应用中,还需结合各医疗机构具体情况,对共识中的质量评价指标选择性应用。本共识中的推荐意见虽然基于最佳证据或专家一致性意见,但仍会存在不足,如由于我国大部分医疗机构目前还未普及专职胰岛素泵师岗位,本共识未给予该模式下的相关推荐意见;此外,目前各医疗机构护理质量管理信息化程度也参差不齐,因此本共识在构建胰岛素泵院内护理质量管理指标体系时未涉及信息化管理标准。但近年来,随着新型设备的使用与信息化系统的结合,大幅提升了血糖管理效率。特别是结合了血糖监测仪、持续葡萄糖监测,以及胰岛素泵数据同步功能的血糖管理系统,高效地整合了血糖监测数据和治疗数据,为医护提供了更全面、直观的数据支持,在减轻医护工作量的同时,提高了医师为患者调整血糖的及时性和安全性。此外,这些系统通常具备准确、全面的数据记录及存储功能,确保了数据的可追溯性,为医护开展科研工作提供了便利。随着信息技术的发展,国内医院已经开始探讨信息整合化血糖管理模式,通过远程血糖监测联合胰岛素泵治疗模式,实现了非内分泌科住院患者安全控糖,有效预防和减少并发症发生。未来,相信随着全院血糖信息化管理系统的普及,加之持续葡萄糖监测与胰岛素泵相结合的闭环式胰岛素泵或人工胰腺系统的发展,必将推动全院胰岛素泵护理质量管理的信息化与智能化发展,也希望随着本共识的推广实施,将促进全国各级医疗机构院内胰岛素泵护理质量管理的规范化与同质化,有利于同级医疗机构之间进行比较,形成质量标杆,从而不断提升全国胰岛素泵院内护理质量。

附录

附录1 院内胰岛素泵治疗患者知情同意书

姓名:       科室:       住院号:       

身份证号:       联系电话:       泵编号:      

为了更好地帮助您控制血糖,缩短住院时间,减少整体住院费用,现根据您的病情建议佩戴胰岛素泵进行血糖短期强化治疗。

一、与设备相关的注意事项

1)胰岛素泵不能接触强磁场,比如CT、核磁、X线,如果戴泵期间需做这些检查,请告知医护人员分离胰岛素泵,否则会导致设备损坏。

2)胰岛素泵应注意防水(将设备放置在配套的泵袋中)。装泵部位严禁剧烈活动,避免设备掉落。

3)治疗期间,为保证您的胰岛素治疗顺利进行,不要擅自碰触设备上的按键,也不要自行摘除设备。

4)请不要私自外出,以防在外出现低血糖或胰岛素泵报警等情况不能及时得到处理。

5)戴泵期间如果因人为因素发生设备损坏、丢失等,您需按相关规定赔偿。

二、与饮食相关的注意事项

1)治疗期间在病情允许时,请按照糖尿病饮食的要求定时定量进食。

2)如需临时加餐或吃零食和含糖饮料,请咨询医生,不要擅自进食。

三、与不良反应相关的注意事项

1)治疗过程中可能会出现低血糖症状,如心慌、手抖、无力、出冷汗等,如出现上述情况,请马上通知医护人员,及时处理。

2)如果胰岛素泵植入部位有瘙痒、红肿、淤血、疼痛等情况,请及时告知医护人员。

四、与报警相关事宜

如胰岛素泵出现蜂鸣、震动或指示灯亮,此为报警提示,请马上向医护人员报告,进行检查和处理。

五、其他

本胰岛素泵属于内分泌科治疗仪器,若您出院,内分泌科医护人员会及时取回胰岛素泵。

上述注意事项已向您及家属做了详细说明,您及其家属已经充分理解,并同意行胰岛素泵治疗。

患者(签字):      

或法定代理人或委托代理人(签字):       

与患者关系:       

医生签名:       日期:       

 

供稿 综合医学部 刘军豪

选自中国胰岛素泵院内护理质量控制专家共识[J].中华糖尿病杂志,2023,15(09):804-813.

审稿 朱贺变

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