经桡动脉介入诊疗患者术肢并发症预防及护理专家共识

经桡动脉穿刺入路行介入诊疗术可减少入路部位并发症，但仍可导致患者术肢出现并发症，如桡动脉痉挛、桡动脉穿孔、出血、血肿、桡动脉夹层、骨筋膜室综合征、神经损伤、假性动脉瘤、动静脉瘘及桡动脉闭塞，其中桡动脉痉挛最为常见。目前针对术肢并发症识别、预防及处理的认识尚不足。本共识从介入诊疗经桡动脉穿刺入路九大类术肢主要并发症的识别、预防及护理等方面进行初步阐述，推出24条推荐意见，可为医疗机构开展术肢并发症护理提供参考，减少患者并发症发生。

经桡动脉穿刺入路介入诊疗与传统股动脉入路相比可减少入路部位并发症，提高患者满意度，已广泛应用于临床，并随着介入技术发展成为介入诊疗首选路径。但桡动脉入路仍存在较多术在肢并发症，相关研究报道桡动脉痉挛发生率为4%-20%，桡动脉闭塞发生率为1%-10%，桡动脉穿孔发生率为0.1%-1%等。术肢并发症若不能及时识别及处理，将加重患者治疗负担，影响治疗效果，需引起广大医护人员关注。

本共识由中国心血管健康联盟心血管病护理及技术培训中心专家委员会、国际血管联盟中国分部护理专业委员会牵头制定，从术前评估及并发症护理两个角度，提出24条推荐意见，为桡动脉穿刺入路介入诊疗术肢并发症管理提供可操作性建议和指导。

一、术前评估

专家意见：施行经桡动脉穿刺入路介入诊疗前，建议评估患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、血脂指标、D-二聚体、吸烟史、高血压史、糖尿病史、既往桡动脉穿刺史、抗凝药使用情况及心理状况，推荐使用彩色超声评估桡动脉解剖结构，包括桡动脉直径等。

患者因素与经桡动脉介入诊疗穿刺入路术肢并发症具有相关性。多项研究表明，女性、低BMI、血脂异常、吸烟史、糖尿病史与患者发生桡动脉痉挛风险增加独立相关。此外，有研究表明，既往桡动脉穿刺史、焦虑、D-二聚体水平升高以及桡动脉解剖结构异常，均会增加桡动脉穿孔、桡动脉闭塞、假性动脉瘤发生率。护理人员应提前评估以上危险因素，并与术者共同制定患者围术期管理方案。

二、并发症预防及护理

1.桡动脉痉挛

专家意见：术前给予镇痛镇静类药物，能减轻桡动脉痉挛发生。

桡动脉痉挛最常见临床表现为前臂剧烈疼痛。当桡动脉血管内壁受到外界刺激时血管释放儿茶酚胺，血管反应性增加，刺激管壁上丰富的α-肾上腺素受体，导致血管平滑肌剧烈收缩。研究认为，足够的镇静镇痛可减少患者桡动脉痉挛发生，并建议术前使用芬太尼和咪达唑仑进行镇静，局部使用2.5%利多卡因乳膏或皮下注射2ml1%利多卡因镇痛。一项随机对照试验研究表明，术前接受阿片类和苯二氮类药物患者发生桡动脉痉挛风险降低了3倍。

专家意见：推荐使用桡动脉造影明确是否存在桡动脉痉挛。

术中患者出现桡动脉搏动消失、明显的手部疼痛、手指发紫或发麻等症状，提示桡动脉痉挛。桡动脉造影是一种介入性诊断方法，通过将对比剂注入桡动脉观察其血管内部情况。桡动脉痉挛可导致血管狭窄或闭塞，阻止对比剂注入和流动，使血管成像质量下降，甚至无法被清晰观察。发生桡动脉痉挛时，造影检查可见桡动脉明显变细，血管腔呈现收缩状。因此，可通过在介入手术中行桡动脉造影进行确诊。

专家意见：使用亲水性涂层导管鞘可降低桡动脉痉挛发生。

亲水性鞘涂层导管鞘主要由核心芯丝、护套及涂层等3部分构成，芯丝通常为前端渐渐变细的镍钛合金，聚合物护套由热塑性聚氨酯弹性体橡胶包塑成型，表面涂层多数为聚乙烯吡咯烷酮、聚丙烯酰胺等亲水涂层。当亲水涂层遇液体，导管表面形成光滑凝胶，增加润滑且减少摩擦。一项随机对照试验研究结果显示，亲水性涂层导管鞘应用后患者发生桡动脉痉挛风险显著降低。

专家意见：术中患者出现桡动脉痉挛时，建议暂停手术观察，动脉鞘内注入硝酸甘油、维拉帕米缓解桡动脉痉挛。硝酸甘油是一种扩张动脉和静脉的药物，其作用于血管平滑肌细胞，通过酶促生物反应迅速转化为一氧化氮，激活细胞内可溶性鸟苷酸环化酶途径，使细胞质钙水平降低，从而使平滑肌松弛和血管舒张。相关临床研究和系统评价均表明，通过动脉鞘使用硝酸甘油（200μg）、维拉帕米（2.5mg）可以缓解桡动脉痉挛。此外，美国心脏协会推荐使用二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，对术中发生桡动脉痉挛患者进行解痉。一项回顾性研究比较维拉帕米与尼卡地平治疗对桡动脉血流的影响，结果显示维拉帕米和尼卡地平［（46.29±15.43）和（48.01±13.77）mL/min］在改善血流流量方面具有同等作用。

2.桡动脉穿孔

专家意见：术中导管推进困难、患者主诉术肢疼痛等不适时，建议停止推送钢丝及导管，并使用对比剂进行诊断。

桡动脉穿孔是经桡动脉穿刺介入诊疗术中常见并发症，其发生率在0.1%～1%，但在临床中大部分不易被发现，因此发生率可能被低估。桡动脉穿孔原因通常是导丝推进或导丝尖端进入细小动脉分支时机械损伤所致，大部分可自行闭合，然而未及时发现的严重出血血肿可发展成骨筋膜室综合征。研究认为，介入术中若感到导丝推进困难或有阻力时应停止导丝推进，并使用对比剂描绘血管解剖，评估解剖异常。

3.出血、血肿

专家意见：重点关注患者术肢有无疼痛、发绀、麻木、皮温改变等情况。

前臂出血血肿通常发生在桡动脉侧支。导丝进入侧支动脉时强行推进，可导致血管撕脱破裂出血。大血肿未及时发现压迫桡动脉和尺动脉导致患者手部缺血，从而发展成骨筋膜室综合征。因此，推荐在围术期评估患者前臂疼痛、发绀、麻木、皮温改变等临床表现。

专家意见：建议观察可能发生出血的部位，包括穿刺点、前臂、肘部、上臂及腋窝区域。

经桡动脉穿刺入路术肢出血可发生于穿刺点、前臂及肘部、上臂和腋窝区域远处。因此，在观察出血部位时应注意以下重点：①重视穿刺处部位出血及血肿形成，可通过肉眼观察或手触摸检查；②观察皮下组织出血情况，若术中患者出现局部肿胀、淤血、压痛等症状，提示可能出现出血情况；③监测患者全身情况，若出血量大，可导致血压下降、心动过速、呼吸困难等全身性症状。

专家意见：穿刺口出血需重新加压包扎；发生前臂血肿时，建议使用绷带包扎血肿部位或血压计袖带进行压迫止血，并在1-2h内逐渐减压。

穿刺口出血需要重新进行加压包扎，以达到止血目的。传统止血方法为绷带包扎，将绷带或敷料紧密地包扎在血肿部位，以提供压力并减少血肿扩散，包扎应紧密但不宜过紧，避免影响血液循环；此外，目前有研究推荐采用血压计袖带压迫止血，将血压计袖带缠绕在术肢血肿上方的正常部位，逐渐充气使压力略高于患者收缩压，并在1-2h内逐渐减少血压计袖带压力，使血肿逐渐减小，减压过程中应避免减压过快引起再次出血或血肿扩散。

专家意见：观察术肢手背、前臂及上臂周径术前术后变化，及时发现是否出现肿胀。介入诊疗围术期，可在固定部位分别测量患者术肢手背、前臂及上臂周径，以及时发现和动态评估肢体肿胀。

4.桡动脉夹层

专家意见：桡动脉夹层以手术治疗为主，可使用导管或护套对夹层进行密封。

桡动脉夹层是指桡动脉内膜和外膜之间发生裂隙，目前以手术治疗为主。术者通常采用导管或护套对夹层进行密封，可有效地避免血液在夹层内部进一步流动，从而防止夹层扩大和导致血管破裂。

5.骨筋膜室综合征

专家意见：动态评估患者术肢是否出现苍白、疼痛、无脉、瘫痪及感觉异常情况，早期识别骨筋膜室综合征。

骨筋膜室综合征临床表现为患肢前臂掌侧肿胀、张力升高，伴有剧烈疼痛，继而手指感觉减退，神经受压、缺血可引起肢体苍白、感觉障碍，桡动脉搏动消失。长期未处理可导致神经组织不可逆损伤，造成肢体坏死，严重者需截肢。

专家意见：发生骨筋膜室综合征时，立即抬高患肢并制动、加压包扎，必要时停止抗凝治疗、使用药物控制疼痛及血压，局部给予50%硫酸镁持续冷敷。非手术治疗无效时，需请外科会诊，协助进一步治疗。骨筋膜室综合征是一种紧急情况，需要及时处理。发生骨筋膜室综合征时，应采取以下急救措施：

①立即抬高患肢，以促进血液回流，减轻血管内压力；②制动、压迫止血，用止血带或绷带适当压迫患处，以减少血液流动，缓解组织压力；③视情况停止抗凝治疗，避免加重出血；④持续冷敷，使用50%硫酸镁冷敷患处，缓解疼痛和肿胀；⑤使用药物控制疼痛和血压。可根据患者疼痛和血压情况，适当使用药物进行控制。如果非手术治疗无效，需要及时请血管外科及骨科会诊，进一步治疗。在治疗过程中，需要密切观察患者病情，及时调整治疗方案。

专家意见：骨筋膜室综合征经治疗好转后，尽早指导患者进行术肢康复功能锻炼。

康复锻炼可促进血液循环，避免血栓形成，帮助患者恢复肢体正常功能。康复功能锻炼内容包括主动和被动运动、伸展、抬举等，可根据患者具体情况制定，建议请康复科医师会诊，与护士及患者共同制定康复锻炼形式、强度及频率。

6.神经损伤

专家意见：术前术后评估患者术肢功能，如握力、感觉、力量、协调性等。

患者发生手部功能障碍可由原发病或介入手术引起，包括但不限于神经、肌肉、骨骼和关节等问题。因此术前评估患者手部功能具有重要意义。评估手部功能障碍时，建议采集患者详细病史并进行体检，了解患者手部症状及体征，主要包括感觉、力量、运动和灵敏度等。同时，还需考虑患者基础疾病、用药史、手术史等。

专家意见：对神经损伤症状严重者，给予药物治疗、物理治疗，必要时请神经专科协助治疗。

患者发生神经损伤时，指骨部分或全部关节不能完全延展。应用超声或MRI排除其他因素干扰后，可明确诊断神经损伤。有研究表明，大多数桡神经损伤通过保守治疗得以恢复，非甾体抗炎药、全身和局部皮质类固醇给药可改善症状。当经过一段时间保守治疗未观察到临床改善，需要进行手术治疗，如肌腱转移或神经移植。

7.假性动脉瘤

专家意见：观察术肢手腕、前臂及肘前窝是否有搏动性肿块，及时发现假性动脉瘤。

假性动脉瘤发生率约为0.09%，一般发生于术后24-48h。患者通常感觉穿刺处疼痛，并在手腕、肘前窝或前臂出现进行性增大的搏动性肿块，肿块周围可见瘀斑；听诊时有吹风样杂音。

专家意见：疑似桡动脉假性动脉瘤时，建议使用超声进行确诊，不推荐使用血管造影确定病变大小及位置。血管并发症诊断的金标准是血管造影检查，但造影检查为有创操作，且价格昂贵，同时造影检查过程中也会导致医源性假性动脉瘤发生。目前，超声检查费用较低、无创且诊断效率高，因此超声可作为首选诊断手段。超声诊断假性动脉瘤标准主要表现为二维上探及载体动脉旁搏动性肿块，肿块与载体动脉壁之间有通道（即动脉破口），若囊内无血栓表现为无回声，若囊内有血栓则其回声与血栓形成时间有关；彩色多普勒可表现为双向湍流信号（即阴阳征），假性动脉瘤瘤体与动脉相通的瘤颈可见五彩镶嵌的花色血流；频谱多普勒显示双期双向典型表现，即正、负两个方向的血流频谱分别存在整个收缩期和舒张期，且收缩期流速高于舒张期。

专家意见：发生假性动脉瘤时，建议优先保守治疗，如超声引导下加压包扎至血管杂音消失。保守治疗无效时，超声引导下注射凝血酶。

假性动脉瘤治疗方式包括保守治疗和外科治疗。保守治疗主要根据有无超声引导，分别为无超声引导下压迫治疗、超声引导下压迫治疗、超声引导下穿刺抽吸加人工压迫治疗及超声引导下凝血酶注射治疗。有研究报道，超声引导下治疗成功率较高，超声引导下凝血酶注射成功率高达94%-100%。有研究报道，大于3cm假性动脉瘤可适用于超声引导下凝血酶注射。对小于3cm假性动脉瘤可进行观察，观察期间出现血栓、持续恶化或6周内无法缓解的大于1cm假性动脉瘤时，可行超声引导下注射凝血酶；对于持续扩大且血流动力学不稳定或出现压迫神经的假性动脉瘤，推荐手术治疗。

8.动静脉瘘

专家意见：血管多普勒超声检查能够及时发现动静脉瘘。双重超声或对比计算机断层扫描可明确病变的大小和位置。

动静脉瘘是由介入治疗过程中导管同时穿透动脉和静脉导致的动脉和静脉相通。动静脉瘘发生部位有血管杂音，可采用血管多普勒超声进行确诊。研究指出，超声引导可对血管进行评估，提高穿刺成功率，是预防动静脉瘘形成的方法。有两项研究均表明，超声技术能快速直观显示血流二维平面分布状态，辨别动脉和静脉，应用超声检测动静脉瘘血管内径、血流量变化是可行的。

专家意见：对于较小的动静脉瘘，建议保守治疗；若病程进展，考虑手术修复，包括部分切除、结扎、切除和修复。

介入术中发生动静脉瘘的治疗方法，需要根据病变大小、位置、血流量以及患者具体情况而定。对于病变直径较小、位置较浅、血流量不大的动静脉瘘，常采用非手术治疗，如密切观察和监测患者病情、限制活动、抬高患肢、适当压迫止血等，以促进动静脉瘘自行愈合。对于直径较大、位置较深、血流量较大的动静脉瘘，通常需要手术修复，如部分切除或完全切除、结扎和修复等。这些方法的选择需要根据患者具体情况和病变情况综合考虑，以达到最佳治疗效果。

专家意见：指导患者抬高术肢、适当制动。

对于介入术中发生动静脉瘘并发症患者，护士应密切观察患者病情变化，包括动静脉瘘大小、颜色、形态等。还应指导患者尽量抬高患肢，平卧时以枕头垫高术肢或将术肢放于胸前，坐位或立位时需自行抬高或用绷带托住前臂挂于颈部，以减轻血流量，促进动静脉瘘愈合。此外，还应告知患者及家属保持休息的重要性，避免剧烈活动破坏动静脉瘘愈合过程。

9.桡动脉闭塞

专家意见：血氧饱和度及多普勒超声检查评估是否存在桡动脉闭塞。建议在术前、压迫解除后和出院前及时评估。

桡动脉闭塞是经桡动脉介入诊疗后常见并发症。急性闭塞引起剧烈疼痛、手部苍白等不适。血氧饱和度是衡量人体供氧情况的重要指标，临床常用指夹式血氧仪依赖肢端血运监测患者血氧饱和度，可间接反映桡动脉血运情况。此外，监测肢端血氧饱和度有助于避免术后穿刺口过度压迫。对经桡动脉行冠状动脉介入术患者进行观察，发现通过压迫术侧尺动脉后监测拇指血氧饱和度，调节桡动脉止血器压迫强度于适宜范围，可显著降低桡动脉闭塞发生率。若患者血氧饱和度下降且持续不升，应警惕发生桡动脉闭塞，建议使用多普勒超声进行确诊。一项有关介入术后桡动脉闭塞的国际共识认为，多普勒超声具有实用性，推荐使用多普勒超声评估患者血流流量、速度及血管解剖功能，从而明确桡动脉闭塞情况。因此，推荐使用血氧饱和度初步筛查患者是否存在桡动脉闭塞，若出现异常则使用多普勒超声进行确诊，并推荐在术前、压迫解除后及出院前评估动脉通畅程度。

专家意见：预防性使用及术后使用抗凝药能有效降低桡动脉闭塞发生率。

经桡动脉途径进入导管过程中可能会导致血管内皮损伤，内皮损伤后血栓形成因子表达增加，血酶生成增多，诱导血小板聚集和黏附，进一步促进血栓形成。有研究发现，使用低剂量肝素时，早期桡动脉闭塞发生概率最高为10.6%。Rashid等的研究中，减少动脉内肝素剂量，桡动脉闭塞发生率明显增加。与使用较低肝素剂量组(2000-3000U)相比，高肝素剂量组(5000U)桡动脉闭塞发生率较低，且未报告有出血风险增加。也有相关试验研究证实，比伐芦定也是术中可选抗凝剂，但其作用较肝素无明显差异。因肝素成本较低，在患者无明确出血风险时可作为术前及术后抗凝剂的首选。

三、总结

本共识围绕经桡动脉穿刺介入诊疗患者术肢并发症护理，通过循证及汇总专家意见，形成了九大常见术肢并发症的护理专家共识，为今后临床实践提供明确证据。护理人员应全面掌握本共识相关内容和要求，未来通过实践和循证提供更多证据。

供稿 医技医学部 季鹏飞

        选自李高叶,周云英,赵文利,等.经桡动脉介入诊疗患者术肢并发症预防及护理专家共识[J].介入放射学杂志,2024,33(05):465-471.

审稿 朱贺变