奥美拉唑/艾司奥美拉唑都属于质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs），质子泵抑制剂在临床广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。2018版《质子泵抑制剂预防性应用专家共识》中明确提出：抗血小板药物可以增加患者溃疡性胃黏膜损伤的危险，对合理使用抗血小板药物，并具备下列高危因素之一者可以应用PPIs预防药物相关性胃黏膜损伤：(1)年龄> 65岁；(2)有消化性溃疡或上消化道出血病史；(3)长期吸烟或有害使用酒精饮品；(4)联合用药：双联抗血小板用药，抗血小板药物联合抗凝药物、NSAIDs、糖皮质激素、抗抑郁药物；(5)阿司匹林治疗动脉硬化性心血管疾病合并胃黏膜损伤；(6)慢性肾功能不全透析治疗并服用阿司匹林；(7)应用抗血小板药物同时存在多种出血高危因素。

那这样说来，对于我院常见的长期口服氯吡格雷抗血小板的患者，使用奥美拉唑/艾司奥美拉唑预防消化道出血是合理的啊，为什么药师不让这样用呢？

别急，药师来给您解答：

首先，我们看一下氯吡格雷的说明书：

从说明书中我们可以了解到，氯吡格雷主要经肝药酶CYP2C19代谢，而强效或中效CYP2C19抑制剂（如奥美拉唑/艾司奥美拉唑）会影响氯吡格雷在体内的代谢过程，使氯吡格雷血药浓度下降，进而影响抗血小板疗效，容易形成血栓，因此，不推荐氯吡格雷与奥美拉唑/艾司奥美拉唑联合使用。

那么，长期服用氯吡格雷的患者，应该使用哪种PPIs呢？

质子泵抑制剂目前有6种，分别是：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑钠和艾普拉唑，不同质子泵抑制剂的代谢途径见下表：

备注：*80%经磺基转移酶代谢。

表格来源于《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020 年版）》

从表格中我们可以了解到，要避免和氯吡格雷的相互作用，兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑和泮托拉唑（大剂量）是可以选择的质子泵抑制剂。

这就能理解，为什么长期口服氯吡格雷抗血小板的患者，药师不让用奥美拉唑/艾司奥美拉唑了。

最后，小编还想提醒一下：如果遇到患者已经出现了消化道出血，但是其介入手术未满一年，支架没有完全内皮化，双抗（阿司匹林+氯吡格雷）不能停用的的情况下，为了紧急抑酸、预防出血恶化，建议最大剂量的质子泵抑制剂持续静脉泵维持使用，比bid或q8h使用效果更好。待患者急性出血停止，稳定期可换成与氯吡格雷相互作用小的口服PPIs使用即可。

作者：药学部 李璐璐