一、省直医保、郑州市医保参保人员门诊如何就医？

（一）常规门诊就医

1、省直医保、郑州市医保人员常规门诊就诊时，需持身份证（未办理身份证者持户口本）、医保卡。

2、主动向接诊医师告知自己的医保类型，配合医师核对您的身份。

3、医师为您开具医嘱后，请持检查治疗单或处方等到医保专用窗口进行刷卡记账。刷卡后自动记账并相应冲减个人账户余额，个人账户金额不足的，需现金支付，医院开具正规发票。

（二）单病种治疗、重特大疾病门诊就医

省直职工门诊单病种治疗（待审批）

1、省直职工医保参保人员符合非小细胞肺癌或胃间质瘤单病种门诊治疗条件的，可在我院进行门诊单病种治疗，支付比例限额内85%。

   2、您就诊时需持医保卡、身份证、《河南省省直单病种门诊治疗申请表 (一)》，责任医师核对身份、复审病情诊断相符后进行专项管理并开具特药处方。

3、请您持申请表到医保窗口审核盖章，然后持申请表、特药处方、医保卡在门诊收费处专设窗口交15%费用（直接支付报销）。

4、您到门诊药房取药时，药师按规定发放药品并拆除包装。

郑州市职工医保重特大疾病门诊就医（待审批）

1、郑州市参保职工符合终末期肾病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、胃肠道间质瘤、非小细胞肺癌门诊重特大疾病治疗条件的，可在我院进行门诊重特大疾病治疗，支付比例限额内85%。

   2、请您持医保卡、身份证、《郑州市城镇职工基本医疗保险重特大疾病门诊病种申请表》就诊，责任医师核对身份复审病情相符后进行专项管理、安排特定治疗、开具特药处方

3、请您持申请表到医保窗口审核盖章后，持申请表、特药处方、医保卡在门诊收费处专设窗口交15%费用（直接支付报销）。到门诊进行特定治疗、门诊药房取药，药师按规定发放药品并拆除包装。

郑州市居民医保重特大疾病保障门诊就医

1、郑州市居民参保符合终末期肾病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、胃肠道间质瘤、非小细胞肺癌门诊重特大疾病治疗条件的，可在我院进行门诊重特大疾病治疗，支付比例限额内80%（其中门诊腹膜透析支付比例为85%）。

2、河南省城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种（阜外华中心血管病医院相关专业病种）如下表

3、参保患者初诊属于门诊重特大疾病病种且符合门诊救治条件的，请到医保窗口领取《郑州市基本医疗保险重特大疾病门诊病种申请表》（简称《大病申请表》），责任医师核对患者身份、复审病情相符后填写 《大病备案表》（由医保办盖章）并签字，慈善项目提供“慈善申请”帮助和指导、为患者开具特定治疗、特定药品（一次不超过3个月、其中非小细胞肺癌不超过30天），为患者建立管理专档。

3、请持《大病备案表》2联、门诊病历、处方到门诊收费处按特定药品、特定治疗20%费用交费（其中门诊腹膜透析支付比例交费15%），并在门诊收费票据上签字（发现转诊信息、结算信息错误等报医保窗口处理），

4、门诊收费处留存《大病备案表》1联、收费票据，同时为患者提供2份收费票据复印件，为慈善申请所用。

5、患者持《大病备案表》1联（自己留存）、处方、收费核算联，到门诊药房领取药

品（药师当面拆除包装）、在门诊做特定治疗。

6、慈善援助项目由责任医师指导患者填报项目相关材料，申请慈善援助、领药。

二、省直、郑州市医保参保人员如何办理入院、出院手续？起付线、报销比例、封顶线是多少？

（一）入院、住院、出院支付（报销）流程和就医管理规定

1、因病需要住院治疗的，接诊医师核对患者身份相符后开具住院证，参保人应携带本人医保卡、住院证到住院交费处审核、交纳住院押金、办理住院手续（离休医保人员需将医保卡交至收费处，待出院结算时领回）。

2、住院时参保人应配合管床医师、责任护士、护士长复核身份，并将医保卡交给病区保存，出院时再领取。

3、住院期间需使用需要自费的药品及相关检查时，管床医师应向参保人或其家属说明情况，征得同意并签字；危急重症患者无自理能力不能签字、家属不在场的情况下医院根据病情需要可以自行决定使用抢救药品和采取相关抢救措施，抢救结束后及时补签。

4、出院结算时参保人只需向医院缴纳应由个人承担的医疗费，收费处提供发票。

5、参保人达到出院标准拒绝出院的，医院可自通知之日起停止医保记账，发生相关费用由参保人员全额负担。出院时无故拖延结算，或接到通知后仍不及时前来结算的，医院将适时自行处置并报社保局按规定处理。

6、冒名顶替、伪造医保票据、伪造病历资料等属违法犯罪行为，公安、司法部门将严厉打击。在审核过程中发现医保卡与本人不符的，病区、医保办等有关部门有权扣留医保卡并报告医保经办机构处置。非法骗保触犯刑法的，移交司法机关追究其刑事责任。

（二）支付（报销）政策

1、医保基金支付起付线为900元，政策支付范围内按85%支付，二次及诊疗项目和服务设施费用低于最高支付标准的，据实结算；高于最高支付标准的，超出部分由参保人自费。

（三）从2018年1月1日起，郑州市市本级辖区和周边五县市（中牟县、新郑市、新密市、荥阳市、登封市）所有城乡居民均归属郑州市医保结算平台进行信息管理。市本级辖区住院时直接刷医保卡办理医保登记和结算。

但周边五县市参保人员就医住院还需要办理转诊备案手续（急诊3个工作日内办理转诊备案）后，刷医保卡进行医保登记结算。

（四）郑州市居民医保重特大疾病就医

1、重特大疾病病种诊断、支付政策同城乡居民医保重特大疾病保障政策。

2、 如何办理申请审批？住院救治、支付流程是什么？

 专业诊治科室接诊医师初诊患者符合条件重特大疾病诊断和救治条件

↓

开具符合重特大疾病的诊断证明（注明“符合重特大疾病诊断及救治条件”并签字确认）、住院证

患者持诊断证明、到医保窗口领取《郑州市居民重特大疾病医疗保障登记备案表》

↓

接诊医师核对患者身份、病情相符后开具住院证、填写登记备案表并注明病种

↓

患者持医保卡、身份证（户籍证明或户口本+照片）登记备案表到医保窗口审核、到住院收费处交费登记

↓

病区核对患者身份无误后，将其标识“城乡居民重特大疾病”保障人员，建立重特大病保障专门管理档案。按重特大疾病救治临床路径或标准化治疗方案管理和治疗。

↓

患者持《大病备案表》2联（自留一联、专业组长签字注明“符合重特大疾病病种和救治条件”）、出院证到住院收费处按重特大疾病保障类型直接支付住院费用（限额以内）的65%。患者或家属在发票上签字。审批复核直补存疑者，报医保办处理。

↓

退出大病保障临床路径者，专业组长在《大病备案表》上签字并注明原因，患者或家属签字，报医保办办理电子转诊信息更改等事项，按普通病结算支付。

（五）参保人的义务

1、参保人就医应自觉遵守医院医保管理规定，主动配合医院临床科室、医保管理部门和医保主管经办部门进行身份甄别、医保类型核验、医保政策宣教、知情同意告知等工作。

2、参保人就医时要提供真实身份证件和转诊材料、所需病情证明，报销时应提供真实病案、费用资料等凭据。杜绝弄虚作假、冒名顶替、挂床住院、搭车检查、用药等骗取统筹基金的违规行为，一经查出将停止当事人的医保待遇并通知所在单位，给予通报批评。非法骗保触犯刑法的，移交司法机关追究其刑事责任。