中国透析患者慢性心力衰竭指南2021版

心血管疾病是透析患者最常见的死因，而心衰是我国透析患者第二常见的心血管疾病。流行病学研究显示，2005-2010年中国透析患者心衰患病率为44%，其中腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者心衰患病率略高于血液透析（hemodialysis, HD）。预计 2025 年我国透析患者数量将超过 87 万。另根据美国肾脏病数据系统报告显示，不伴有心衰的透析患者2年死亡率约16.6%，而伴有心衰的患者死亡率高达34%。尽管国内心血管领域专家制定了《中国心力衰竭诊断及治疗指南2018》，但由于透析患者肾功能极差且慢性并发症多，加之HD与PD特殊性、可变性及局限性，使得透析患者心衰与普通人群心衰在诊断、治疗及危险因素管理等方面存在诸多不同，目前现有指南或专家共识并不能满足临床需求。

中华医学会肾脏病学分会、中关村肾病血液净化创新联盟指南工作组基于循证医学证据及临床经验制定透析患者慢性心衰管理共识。共识小组通过对相关领域的文献进行系统全面的检索、数据分析及专业讨论，构建了6个方面的管理规范，包括:心衰诊断、危险因素管理、HD管理、PD管理、药物管理及其他管理。作为我国首部透析患者的心衰管理指南，该指南将有利于规范透析患者心衰临床管理流程，改善患者预后。

现对指南中的一些要点进行简要介绍

1.透析患者的心衰诊断

心衰是一组复杂临床综合征，主要症状表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。特殊体征为肺部湿啰音、外周水肿、颈静脉充盈、肝-颈静脉反流症、心尖搏动位置改变、第三心音奔马律以及心脏杂音等。

1.1心衰的分类

1.2心衰的分级

目前最常用的心衰严重程度分级通常采用美国纽约心脏病学会分级标准，透析患者呼吸困难可能是由于透析期间体重增加有关，不一定是心衰，NYHA分级对透析患者心衰有一定局限性。 急性透析质量建议工作组（ADQI）提出了针对透析患者的心衰分级，考虑了透析患者心衰症状的评估时间和透析周期性。

1.3 心衰诊断评估

心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学和功能检查。

1.4心衰的检查

除推荐心电图、胸部X线片、超声心动图等常规检查外，还重点介绍了一种生物标志物检查方式——利钠肽（BNP或NT-proBNP）。BNP已广泛应用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度以及预后评估。在透析患者中，BNP的水平可能受肾小球滤过率（GFR）降低及透析影响。NT-proBNP 被证实是预测 CKD 患者心衰的可靠生物标记物。此外，对于疑似心衰或新诊断心衰的透析患者，推荐进行超敏肌钙蛋白检测以协助心衰病因诊断、危险分层以及预后评估。

2透析患者心衰危险因素管理

透析患者心衰的危险因素包括高血压等传统危险因素因素，透析相关危险因素以及残余肾功能下降等终末期肾脏疾病（ESRD）相关的危险因素等。

3透析患者心衰的药物管理

在充分透析及患者容量管理基础上，对于透析患者慢性心力衰竭的药物治疗同样重要。目前常用治疗药物有利尿剂、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、地高辛及其他。

3.1 ARNI治疗透析患者慢性心力衰竭

ARNI 对于RAAS 系统和脑啡肽酶具有双重抑制作用。PARADIGM-HF研究证据，与依那普利相比，ARNI的代表药物沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合重点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，全因死亡减少 16%在 2019 KDIGO会议共识中，沙库巴曲缬沙坦已被列为治疗 HFrEF 合并 CKD的基石药物，并被认为可用于合并 HFrEF的透析患者。此外，2021 版《血液净化标准操作规程》也推荐 ARNI 用于血液透析患者慢性心衰的治疗。沙库巴曲缎沙坦的一大优势是其与血浆蛋白结合率高，不容易被 HD清除。因此，ARNI对心、肾双重保护机制，可成为透析患者心衰治疗的新选择。

3.2 透析合并不同类型心衰的药物治疗

①透析合并射血分数下降心衰（HFrEF）患者的药物治疗

②透析合并射血分数中间范围型心衰（HFmrEF）及透析合并射血分数保留心衰（HFpEF）患者的药物治疗

   

指南要点概览：

1. 心衰的诊断

1.1 症状和体征

推荐对透析患：加强心衰相关症状与体征的监测，尤其注意将其与全身容量超负荷相鉴别。（推荐程度I，证据级别 C）

1.2 常规检查

对于疑似心衰或新诊断心衰的透析患者，推荐进行心电图检查，以评估心律、心率、QRS 波形态与时限，并明确是否存在心肌缺血或左室肥厚等潜在疾病。（推荐程度I，证据级别 B）

对于疑似心衰或新诊断心衰的透析患者，推荐进行胸部 X 线检查，以发现肺淤血/水肿及心脏增大的迹象，并识别可能导致患者症状的其他心脏或非心脏原因。（推荐程度I，证据级别 B）

推荐对于疑似心衰或新诊断心衰的透析患者进行利钠肽检测，用于心衰的早期诊断或排除。（推荐程度I，证据级别 B）

建议主要以达到干体重时的 NT-proBNP 作为透析患：心衰诊断的主要生物标志物。（推荐程度IIa，证据级别 C）

对于疑似心衰或新诊断心衰的透析患者，推荐进行 hs-cTnT 检测，以协助心衰的病因诊断、危险分层以及预后评估。（推荐程度I，证据级别 A）建议将 hs-cTnT 40 ng/L 作为预后不良的评估标准。（推荐程度IIa，证据级别 B）

对于透析心衰患者，可考虑进行心脏损伤或纤维化生物标志物（如可溶性 ST2、 Gal-3）检测，以协助心衰的危险分层和预后评估。（推荐程度IIb，证据级 别 C）

推荐对所有疑似或新诊断心衰的透析患者进行超声心动图检查，以评估心脏结构和功能，提高诊断准确性并协助分型，从而指导管理。（推荐程度I，证据级别 B）

建议在透析患者达到干体重时进行超声心动图检查以排除容量因素对检查结果的影响。（推荐程度IIa，证据级别 C）

在透析患者中，可考虑使用 ADQI 超声心动图心衰诊断标准，但应注意其可能引起的过度诊断问题。（推荐程度IIb，证据级别 C）

对心衰症状或体征恶化的透析患者，应根据临床需要进行超声心动图随访评估，以降低与心衰相关的死亡率、发病率和住院率。（推荐程度IIa，证据级别 B）

1.3特殊检查

在初步的临床评估（包括心电图和超声心动图）后仍无法明确心衰诊断，或是需进一步明确病因（如低中度冠心病风险需区分缺血性或非缺血性心室功能障碍、明确是否有心肌炎等），或是需判断冠脉血运重建适应征的透析患者可考虑行 CMR，如需增强扫描考虑采用非钆成像（推荐程度IIb，证据级别 C）

如需使用钆增强的 CMR，建议检查后尽快行高通量 HD 治疗并千 24h 后增加一次高通量HD以最大限度清除钆，减轻肾源性全身纤维化风险（推荐程度IIa，证据级别 C）

对于低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的透析心衰患者，可行心脏 CT/CTA 以排除冠状动脉狭窄，但应注意钙化对其准确性的影响，以及含碘造影剂对患者残余肾功能、容量负荷及血钾的影响。（推荐程度IIa，证据级别 B）

对于有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的透析心衰患者，可考虑进行冠脉造影检查，但要注意含礁造影剂对残余肾功能、容量负荷及血钾的影响。（推荐程度IIb，证据级别 C）

生活质量评估有助于亚临床性心衰的筛查，可考虑应用于透析心衰高危患者（推荐程度IIb，证据级别 C）。

1.4 HFpEF 与透析患者

HFpEF 是透析患者最常见的心衰类型，故对 EF大于50%的患者应加强对心室舒张功能的评估。（推荐程度I，证据级别 B）

2.透析患者心衰管理

2.1 透析患者心衰的危险因素及管理

2.1.1 传统危险因素及管理

建议 HD 患者透析前血压控制在 140/90mmHg 以下，透析后控制在130/80mmHg 以下。（推荐程度IIa，证据级别 C）

建议 PD 患：血压控制 140/90mmHg 以下，年龄＞60 岁的患者可适当放宽至150/90mmHg。（推荐程度IIa，证据级别 C）

推荐在透析患者膳食中增加富含纤维的食物以防止便秘。（推荐级别I，证据级别 A）

推荐应用乳果糖进行透析患者便秘治疗。（推荐级别 I，证据级别 A）

2.1.2 ESRD 相关危险因素及管理

推荐 PD 患者应用 ACEI/ARB 延缓残余肾功能的下降。（推荐级别I，证据级别 A）

推荐按照KDIGO 指南及2019 版《中国慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指南）监测及管理 CKD-MBD 相关指标。（推荐级别I，证据级别 A）

推荐应用铁剂、ESAs 或 HIF-PHI 纠正透析患者贫血。（推荐级别 I，证据级别 A）。

2.2 HD 管理

2.2.1 维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者心衰的预防

优化容量状态是 MHD 患者心衰管理的重要目标。（推荐程度I，证据级别C）

对于MHD 患者，容量状态评估应首先基于临床评估（病史回顾及体格检查）。（推荐程度I，证据级别 C）

对于 MHD 患者，可考虑采用超声、生物电阻抗及 RBV 等无创检查法辅助进行容量状态评估。（推荐程度IIb，证据级别 C）

对于完成容量评估的 MHD 患：，建议通过数Ⅱ或数周逐步达成目标干体重。（推荐程度I，证据级别 B）

对于 MHD 患者，透析期间体重增长应控制在干体重的5%以下。（推荐程度I，证据级别 B）

为预防心衰，MHD 患：应实现充分透析，其主要策略为：严格进行透析充分性管理、采用高通量透析、进行在线 HDF 及选用生物相容性好的膜材料。（推荐程度I，证据级别 A）

推荐对所有拟建立血管通路的患者进行术前心衰评估，并对心衰风险高（AVF 明显扩张、可疑的高流量或高位 AVF/AVG）的 AVF/AVG 术后患者进行定期随访（推荐程度I，证据级别 B）；对于术前评估EF<30%的患者，不建议建立 AVF/AVG（推荐程度III，证据级别 C）。

对于心衰风险高的患者或已存在心衰的患者，建议避免可能带来高血流量的内瘘吻合位置及方式。（推荐程度IIa，证据级别 C）

2.2.1 MHD 患者心衰的治疗

对于 MHD 心衰患者，推荐采取增加透析频率的强化 HD 方案。（推荐程度I，证据级别 B）

对于 MHD 心衰患者，尤其当其不能耐受 IHD 时，推荐采用 CRRT 治疗。（推荐程度I，证据级别 B）

对于已建立 AVF/AVG 的患者，如出现心衰表现或有心衰表现加重，应及时进行 AVF/AVG 血流监测及超声心动图检查。（推荐程度I，证据级别 C）

对于血管通路相关心衰的患者，当心指数?3.9 L/min/m2 时，建议选择内瘘减流手术。（推荐程度IIa，证据级别 C）

对于血管通路相关心衰的患者，如为难治性心衰，建议关闭 AVF/AVG。（推荐程度IIa，证据级别 B）

对于反复出现透析中低血压的 MHD 心衰患者，可考虑应用低温透析液（<35℃）（推荐程度IIb，证据级别 B）或个性化设定透析液钠浓度（推荐程度IIb，证据级别 B）。

2.3 PD 管理透析心衰患者心脏功能状态、减少心衰再入院率，因此是此类患者适宜的治疗方式。（推荐程度I，证据级别 B）

PD 有利千改善

2.3.1 PD 患者心衰的预防

为预防心衰，PD 患者应严格限制水钠摄入。（推荐程度I，证据级别 C）

为预防心衰，PD 患者应加强体重监测，推荐每日测量并记录体重。（推荐程度I，证据级别 C）

为预防心衰，PD患者建议采用优化的PD 模式。（推荐程度IIa，证据级别 C）。

为预防心衰，PD 患者如存在超滤不足或容量不容易控制，可选择 PD 联合 HD治疗。（推荐程度IIa，证据级别 B）

2.3.2 PD 患者心衰的治疗

对于 PD 心衰患者，增加透析液葡萄糖浓度、缩短透析液存腹时间、增加透析剂量，有利于改善容量，纠正心衰。（推荐程度I，证据级别 C）

对于 PD 心衰患者，推荐使用艾考糊精透析液增加超滤。（推荐程度I，证据级别 A）

对于 PD 心衰患者，可通过调整 PD 模式改善超滤。（推荐程度IIa，证据级别 B）

2.3 2.4 药物管理

2.4.1 HFrEF 的药物治疗

对于仍保有尿量且存在液体猪留的透析伴 HFrEF 患者，建议使用利尿剂治疗，首选拌利尿剂。（推荐程度IIa，证据级别 B）

对于透析伴 HFrEF 患者，推荐给予 β 受体阻滞剂治疗（推荐程度I，证据级别 B）。

对于透析伴 HFrEF 患者，建议在 β 受体阻滞剂的基础上联用 ACEI/ARB 治疗（推荐程度IIa，证据级别 B）。

对于能够耐受 ARB/ACEI 治疗的透析伴 HFrEF 患者，建议使用 ARNI 替代 ARB/ACEI 进一步控制心衰症状、改善心肌重构。（推荐程度IIa，证据级别 C）。

应避免 ARNI 与 ACEI 联用（推荐程度III，证据级别 B）；建议在 ACEI 停药36 小时后再使用 ARNI（推荐程度IIa，证据级别 C）。

对于透析伴 HFrEF 患者，起始治疗可考虑使用 ARNI，以减少短期不良事件的风险并简化管理流程（避免了从 ACEI 到 ARNI 的转化流程）（推荐程度 IIb，证据级别 C）

对于已经使用最佳剂量的 β 受体阻滞剂联合 ACEI/ARB/ARNI 仍有心衰症状的透析伴HFrEF 患者，经严格筛选并在密切监测下，可考虑使用 MRA 治疗。（推荐程度IIb，证据级别 B）。

对于大部分透析伴 HFrEF 患者，不建议常规使用地高辛治疗。（推荐程度III，证据级别 B）。

3.4.2 HFmrEF 的药物治疗

对于透析伴 HFmrEF 患者，建议采取 β 受体阻滞剂联合 ACEI/ARB/ARNI 治疗。（推荐程度IIa，证据级别 C）。

3.4.3 HFpEF 的药物治疗

对于透析伴 HFpEF 患者，治疗以控制容量超负荷、改善高血压和心肌缺血等相关因素为主。（推荐程度I，证据级别 B）。

对于透析伴 HFpEF 患：，可考虑采用 β 受体阻滞剂联合 ACEI/ARB/ARNI治疗。（推荐程度IIb，证据级别 C）。

对于透析伴 HFpEF 患：，在充分评估治疗潜在风险和获益后，可考虑使用MRA 治疗。（推荐程度IIb，证据级别 C）。

2.5 其他管理

对于透析心衰患者，不推荐常规使用心脏植入式电子设备。（推荐程度III，证据级别 A）。

对于透析心衰患者，推荐进行运动康复治疗，以增强运动耐力、改善生活质量、提高生存率。（推荐程度I，证据级别 A）

供稿  综合管委会  霍帅

        选自中华医学会肾脏病分会和中关村肾病血液净化创新联盟指南工作组《中国透析患者慢性心衰管理指南2021版 》

责编  汤笑

美编  朱贺变