漫漫长路，孤独如我 --- 华法林

华法林，口服抗凝药，治疗血栓栓塞性疾病，防止血栓的形成及发展；治疗手术后或创伤性的静脉血栓形成，治疗房颤、心脏瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞。从它出生到新型口服抗凝药出现前的一段时间曾经一统江湖。在新型口服抗凝药普遍使用的今天，在某些领域（比如机械瓣膜的房颤患者），它的江湖地位仍然不可撼动。

华法林的诞生

英雄出于草莽。论出身，华法林是绝对草莽英雄。

1921年，在加拿大和美国北部的很多牧场中出现了一种诡异的现象。突然之间牛羊们变得非常脆弱，伤口出血之后血液无法正常凝固，造成牲畜死亡。奇怪的是，这些牲畜的生活环境和所吃的饲料与往年并没有两样，这让牧场主们百思不得其解。为揪出离奇事件的元凶，加拿大兽医病理学家弗兰克·斯科菲尔德（Frank Schofield）对此进行了调查。他发现在这一年，天气异常温暖，以至于农场储存的牧草（为豆科草木犀属植物，俗称野苜蓿，自世纪之交以来在美国北部和加拿大被大量种植）发霉，而引起这种疾病的原因是因为牛吃了发霉的甜三叶草(又称甜苜蓿病)。1940年，化学家林克从这些发霉的牧草中最终分离出了具有抗凝血作用的双香豆素类物质，并确定了它的结构。双香豆素分子结构与维生素K 相似，它能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程而发挥抗凝作用。就这样，华法林诞生了。

“刀尖舞者”华法林

从华法林的历史可以看出，华法林有引起出血的致命危险，但另一方面，如果华法林剂量不足，形成血栓一样可以危及生命。这就使得华法林治疗如同在刀尖上跳舞，要小心翼翼保持平衡，才能平安到达治疗目标。英勇无畏的孙悟空尚且有紧箍咒来约束，那华法林的紧箍咒便是国际标准化比值（INR）。INR监测，是保证华法林剂量是否合适的监督者，只有合适的INR值，才能确保华法林的正确使用。

华法林个体差异大。住院患者口服华法林2~3天后开始定期监测INR，直到INR达到治疗目标。此后，根据INR结果的稳定性，数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。

门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。

漫漫“药”生路，谁将和“我”同行？

华法林从一出生，就得到了极大的关注，想傍大款者层出不穷，奈何华法林出身卑微，性格内向，朋友不多。

研究发现，华法林的药物疗效会受到诸多药物和食物的影响，年龄、人种甚至人与人之间的基因差异也会导致药效不同。

就食物来说，有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜、葡萄柚、芒果、鱼油可增强华法林的抗凝作用，而有些食物可减弱华法林的抗凝效果，如富含维生素k的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等,均可使华法林抗凝作用下降，鳄梨、豆奶、海藻等通过改变华法林代谢,并影响其吸收,减弱华法林抗凝作用，人参和西洋参等含有人参皂苷,也可诱导肝脏相关药物代谢酶,增加华法林代谢,从而减弱华法林的抗凝作用。

就药物来说，增强华法林抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。

降低华法林抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。

无论这些食物或药物对华法林是提高疗效或者降低疗效，华法林性格淡然，不以物喜，不以己悲。喜欢独来独往，漫漫“药”生路，华法林将注定孤独，不喜与这些食物或药物同服。

择期手术前，华法林怎样调整？

1.对于择期手术，华法林应在术前5天停用，使其逐步达到正常的INR。

2.医师和药师讨论手术出血风险，以决定术后恢复华法林的最佳时间和术后肝素桥接时间。

3.进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基己酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。

若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1~2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。

华法林用药交代

每天固定在下午或晚上的同一时间服药，可通过设置闹钟提醒，请勿多服或漏服；请勿自行随意调整剂量，不要随便更换厂家，同一个厂家，同一个批号，建议多备几瓶。

出现漏服时：如果当天发现漏服，想起时应尽快补服；如果第2天想起漏服，不用补服，仍服用当天的药量；如果连续漏服≥2天，则应与您的医生或药师联系。

 按照要求定期查血：携带查血结果就诊抗凝门诊，就诊时您需要告知药师/医师：①您自上次查血后服药的剂量；②目前除华法林还吃了其他什么药物；③近期疾病变化；④近期饮食和运动量是否有特殊变化。

保持规律的习惯：避免喝酒，保持规律的饮食和运动习惯。

了解富含维生素K的食物，保持维生素K的摄入衡定。例如，如果您喜欢且经常吃这些食物，可以吃的更多一些，但保持量一定；如果您每天都吃菠菜沙拉，不要突然完全停止食用。

服用其他药物：在未告知您的医生/药师前，不要擅自增减药物（非常重要），比如感冒药、抗生素、止疼药、中成药、中药、保健品.....因为很多药物都会和华法林发生相互作用。 

采取预防措施

由于可能有出血的不良反应，应采取预防措施。建议使用软毛牙刷、电动剃须刀；尽量避免使用牙签、小心使用指甲刀、使用利器时应小心（如必须使用时应戴手套）、减少跌倒风险（例如爬梯子）。避免可能引起损伤的活动和运动；较安全的活动是游泳和散步。

供稿 药学部 张红艳

审稿 朱贺变