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病例临床资料
毋庸置疑，治疗难治性心衰的关键，是如何评估并阻断心衰进展、如何采取更恰当的特殊治疗方案（比如植入ICD、CRTD）和如何完善规范的心衰药物治疗。此病例中，患者无法再次开通右冠，也不接受置入CRTD等特殊治疗，此时完善规范药物治疗就尤为重要。此病例提示我们，对于β受体阻滞剂不耐受或者暂时不耐受的患者——应尽早启用伊伐布雷定，对于规范滴定金三角治疗剂量的患者——可协同加用伊伐布雷定，以求使心率尽快达标，缓解心衰症状和体征，为后续提高其他药物治疗剂量创造条件，避免心衰反复，改善患者预后。
基本信息
患者男，49岁，代主诉“间断胸闷1年，意识丧失3小时”。
病史资料
时间轴
2020年12月，CAG，DAPT
2021年3月，CAG+置入支架，术后强化降脂+DAPT
2021年12月，CAG+PTCA，继续药物治疗，DAPT方案不变
2022年5月，CAG+PTCA，在DAPT基础上加用利伐沙班2.5mg BID
2023年5月-2025年5月，由DAPT转换为阿司匹林100mg+利伐沙班2.5mg BID双通道（DPI）方案抗栓，未再发作缺血事件。
第一阶段：规律DAPT，反复发作缺血事件
2020年12月
患者因活动后出现胸闷、气喘，行冠脉造影（CAG，图1）。术后规律服用阿司匹林肠溶片100 mg每日1次（qd）、替格瑞洛片90 mg每日2次（bid）、瑞舒伐他汀钙片10 mg每晚1次（qn）、单硝酸异山梨酯片40 mg bid等药物治疗，病情好转出院。
2021年3月
症状再发加重，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，行CAG（图2）。术中出现冠状动脉痉挛、呼吸心脏骤停，积极行心肺复苏、主动脉内球囊反搏（IABP）植入，抢救状态下于左主干植入支架1枚。病情好转后行光学相干断层成像（OCT）联合血管内超声（IVUS）指导下行经皮冠状动脉球囊扩张成形术（图3）。此后规律应用依洛优单抗注射液3个月并继续DAPT治疗，同时口服降脂扩冠等药物治疗。平素偶有胸闷、心前区不适症状，休息后症状缓解，发作逐渐频繁。
图1. 2021年1月CAG。右冠状动脉正常（上），左主干轻中度狭窄，左回旋支和左前降至正常（下）
图2. 2021年3月CAG。RCA正常（上），无明显狭窄；LM开口及近段严重病变，并95%狭窄（下）。
图3. 2021年3月行OCT联合IVUS指导下行经皮冠状动脉球囊扩张成形术并植入支架一枚。
第二阶段：DAPT+强化降脂，两度休克命悬一线
2021年12月29日
患者于办公室早上月8点突发意识丧失、心脏骤停，就地心肺复苏和ECMO植入，并完善辅助检查后急行CAG（图4）。开通LAD后，行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）。术后患者神志逐渐转清，逐步撤除辅助装置，心功能逐渐改善，左室射血分数（LVEF）恢复至50%以上。2022年1月24日复查CAG（图5）+OCT（图6），决定继续行强化药物治疗。
图4. 心脏骤停后约5小时急诊CAG+PTCA。上图：LM支架通畅；LCX纤细，开口狭窄约70%~80%；LAD近端几乎闭塞。下图：用2.5X20 mm球囊扩张前降支后，TIMI 3级。
图5. 心脏骤停PTCA术后，第26天CAG。上图：RCA正常。下图：LM支架通畅；LCX开口狭窄约70%；LAD全程散在斑块，狭窄最重约30%~40%。
图6. 心脏骤停PTCA术后第26天前降支不同部位OCT图像。上图：前降支支架以远，冠状动脉可见内膜增厚，局部斑块形成，5~12点钟可见脂质成分较多斑块。中图：前降支近支架处约7点钟，可见斑块破溃和膜片。下图：前降支支架内，可见明显增生和斑块，约4点钟可见斑块破溃和膜片。
2022年5月4日
患者因情绪激动出现心前区不适，持续不缓解，伴黑矇、面色苍白、出冷汗伴恶心、心悸、牙关紧闭，期间意识丧失数秒钟，心电图提示急性非ST段抬高型心肌梗死。给予对症用药后症状仍间断发作，次日行CAG+OCT+PTCA术（图7），在OCT指导下，于LAD近段释放药物球囊1枚。病情好转后出院。
图7. 再次急性心肌梗死后CAG+PTCA(DCB)。上图：LM支架通畅；LAD近中段约80%狭窄。下图：在OCT指导下，于LAD近段释放药物球囊(DCB)1枚
第三阶段：双通道抗栓，远离缺血事件
患者2022年5月出院后，将抗栓方案改为：阿司匹林肠溶片100 mg、qd，替格瑞洛片90 mg、bid，利伐沙班片2.5 mg、bid。术后一般情况良好，规律门诊复诊。术后一年，将抗栓方案调整为阿司匹林肠溶片100 mg、qd，利伐沙班片2.5 mg、qd，其余调脂扩冠方案同前，此后病情稳定，未再发生缺血事件，也未发生出血事件。
专家点评
多种原因均可能造成缺血事件，抗栓方案如何优化
急性心肌梗死可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本例患者出现的多次严重缺血事件病因并不相同，首次术中心脏骤停考虑冠脉痉挛因素存在，第二次于办公室心脏骤停的发生考虑与支架边缘处斑块破裂、急性血栓形成有关。
支架植入虽然暂时解决了血管狭窄问题，但其对血管的长期影响仍值得关注。植入支架后会导致狭窄处斑块破裂和血管内皮机械损伤，皮下组织暴露后发生血小板生理性止血过程，局部形成血栓[1-3]。血管异物的植入，会刺激激活血管内局部炎症反应，使血管平滑肌细胞向内膜迁移和增殖病变，最终使血管内膜增厚且重塑。损伤的内皮激活纤溶系统后形成的血栓，促进PCI术后再狭窄。
本例患者在两次心跳骤停后已接受强化降脂+规范DAPT治疗，仍有反复缺血事件发生，此时应考虑强化抗栓方案。单一抗血小板治疗包括阿司匹林、P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）等，仍存在较高的心血管事件残余风险。因此结合目前的临床证据，对于存在缺血高风险的慢性冠状动脉综合征（CCS）患者，如既往多次动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）事件史，或者合并如糖尿病、PCI治疗史等多个高风险条件的患者，需要考虑双通道抗栓或者延长DAPT等强化抗栓治疗。回到此例患者，何种方法更为合适？
从随机对照研究到真实世界研究，DPI方案值得优选
2019年8月，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了CCS指南并提出了CCS概念、起始推荐DPI。此推荐是基于近年公布的相关循证证据，DPI方案的结果涉及随机对照双盲及真实世界研究等两大领域，在疗效和安全性两方面都获得了积极结果。例如ATLAS ACS 2–TIMI 51研究[4]发现，利伐沙班2.5 mg bid+DAPT显著降低ACS患者心血管死亡风险34%、全因死亡风险32%、心肌梗死或卒中复合风险16%，但不增加致死性出血。COMPASS研究[5]结果显示，DPI显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险24%，不增加致死性出血、重要器官出血及颅内出血风险，并具有全因死亡获益和显著临床净获益。
真实世界研究[6]也提示，DPI在CCS和（或）外周动脉疾病（PAD）患者中MACE年化发生率与COMPASS研究相似，而大出血发生率更低（分别为0.95%/年和1.67%/年。与严格控制各种变量的随机对照研究相比，真实世界研究的结果可能更契合临床多变的环境，其结果证实了DPI方案的疗效与安全性，与随机对照研究交相辉映，夯实了此方案的应用证据基础。
对于本例需要个体化抗栓方案（抗缺血作用强，不增加出血风险）的患者，DPI方案因其疗效和安全性脱颖而出。而在此例患者的用药过程中，未再发作缺血事件外，也未出现对临床具有影响的出血事件，再次重复了临床研究的结果。
从循证到临床，如何启动维持DPI治疗？
根据COMPASS研究结果，DPI方案的获益可以扩大到不同的高缺血风险人群，包括合并外周血管病、冠心病、糖尿病和肾功能损害的患者，而患者出血风险并无明显增加。对于DPI的使用时机，对于既往单药抗血小板治疗的慢性期患者，如果缺血症状加重、风险因素增加，可以加用抗凝治疗进行DPI。新诊断高缺血风险CCS患者，如果冠状动脉阻塞＜70%未达PCI标准，可以初始使用DPI方案。对于接受DAPT的患者，若具有高缺血风险且中低出血风险，PCI术后急性期结束，可以由DAPT过渡至DPI方案。既往DAPT治疗效果不佳或治疗时间2~3年的慢性期患者（例如本例患者），也可从DAPT过渡到DPI方案。
治疗时长方面，COMPASS研究随访时间长达23个月，COMPASS LTOLE研究[5]最长随访时间达1191天，证实随着治疗时间的延长，MACE获益持续增加，出血事件无明显增加（主要集中在治疗第一年），提示随治疗时间延长，患者的净获益越来越多。基于以上研究的积极结果，近期指南推荐[7]中，DPI方案的推荐人群也变得更广泛（高缺血风险且无严重出血风险患者），中等缺血风险人群也被纳入推荐，且未再提及治疗时长，建议可以考虑长期DPI治疗，提示了指南对应用此方案长期获益的信心。
总结
个体化、精准化抗栓理念近年已成为大势所趋，对于急性心肌梗死或PCI一年后仍有高缺血风险的患者，接续一定时长的DAPT（3年内）是可行的，而对于全身风险较高如合并多血管床病变、糖尿病及其他危险因素的患者，在无DAPT或其他影响治疗的因素时，可以即刻开始DPI治疗。DPI方案因其缺血获益及出血安全性日益受到重视，也成为个体化抗栓方案的重要治疗选择，希望更多患者可接受积极的个体化抗栓治疗，进而降低缺血事件风险，助力国内心血管疾病能够迎来新的治疗方向。
参考文献
[1] Sukiennik A , Kasprzak, Michał, Mazurek, Wiesław, et al. High-risk percutaneous coronary intervention with Impella CP hemodynamic support. A case series and method presentation[J]. Postepy w Kardiologii Interwencyjnej / Advances in Interventional Cardiology, 2017, 1(1):67-71.
[2]Borovac JA，D′Amario D，Vergallo R，et al.Neoatherosclerosis after drug-eluting stent implantation：a novel clinical and therapeutic challenge[J].Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother，2019，5（2）：105-116.
[3]Stuijfzand WJ，Biesbroek PS，Raijmakers PG，et al.Effects of successful percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on myocardial perfusion and left ventricular function[J].Euro Intervention，2017，13（3）：345-354.
[4]Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C, Burton P, Cohen M, Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Murphy SA, Plotnikov AN, Schneider D, Sun X, Verheugt FW, Gibson CM; ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012 Jan 5;366(1):9-19. doi: 10.1056/NEJMoa1112277. Epub 2011 Nov 13. PMID: 22077192.
[5]Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017, 377(14): 1319-1330.
[6]Fox K, Aboyans V, Debus ES, et al. Patients selected for dual pathway inhibition in clinical practice have similar characteristics and outcomes to those included in the COMPASS randomized trial: The XATOA Registry. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother, 2022, 8(8): 825836.
[7]中国医师协会心血管内科医师分会. 泛血管疾病抗栓治疗中国专家共识（2024版）. 中华医学杂志, 2024, 104(12): 906-923.
杨威医生简介: 阜外华中心血管病医院心血管内科副主任医师。医学博士，毕业于北京大学医学部，2014年于美国密歇根大学心律失常中心研修。从事心血管内科疾病的临床及科研工作，擅长冠心病介入诊疗。河南省研究型医院学会心血管介入委员会副主任委员，河南省生物医学工程学会右心与肺血管委员会副主任委员，河南省医学会心血管病学分会秘书、河南省医师协会心内科分会委员，河南省胸痛中心联盟办公室秘书。荣获河南省科技厅科技进步二等奖1项，于国内外专业期刊发表研究论文10余篇，参与编写和翻译专著2部。
供稿：李慧萍 杨威
编辑：吴莹
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