护理专业医疗质量控制指标

（2020年版）

—国家卫健委 医政医管局—

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织制定了药事管理和护理专业医疗质量控制指标。现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。

各级各类医疗机构要充分利用相关质控指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。

                                                                                                                                              国家卫生健康委办公厅

                                                                                                                                                       2020年8月4日

                                                                                                                          

         护理专业                    

医疗质量控制指标（2020 年版）

指标一、床护比（NQI-01）

（一）医疗机构床护比（NQI-01A）。

定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构执业护士人数的比。

计算公式：

（二）病区床护比（NQI-01B）。

定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构病区执业护士人数的比。

计算公式：

（三）重症医学科床护比（NQI-01C）。

定义：单位时间内，重症医学科实际开放床位与所配备的执业护士人数的比。

计算公式：

（四）儿科病区床护比（NQI-01D）。

定义：单位时间内，儿科病区实际开放床位与儿科病区所配备的执业护士人数的比。

计算公式：

意义：反映医疗机构实际开放床位和护理人力的匹配关系。了解当前实际开放床位所配备的护理人力配备状况，建立一种以实际开放床位为导向的护理人力配备管理模式，保障一定数量开放床位病区的基本护理人力配备。为医疗机构及其病区护理人力配备提供参考、评价指标。评价医疗机构、病区或重症医学科基本护理人力配备情况，可进行同级别医疗机构横向比较。

说明：（1）护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册并在护理岗位工作的护士。

包含：临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它护理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假（含病产假）护士。

排除：医疗机构职能部门、后勤部门、医保等非护理岗位护士，未取得护士执业资格人员，未在本院注册的护士。

（2）实际开放床位数指医疗机构实际长期固定开放的床位数。

包含：编制床位数；除编制床位外，经医疗机构确认有固定物理空间和标准床单位配置、可以常规收治患者的床位数；开放时间≥统计周期 1/2 的床位数。

排除:急诊抢救床位、急诊观察床位、手术室床位、麻醉恢复室床位、血液透析室床位、接产室的待产床和接产床、 母婴同室新生儿床、检查床、治疗床、临时加床。

（3）病区指医疗机构有实际住院床位的病区的总称（包含重症医学科）。

（4）重症医学科指独立设置的收治危重患者的科室或 病区，其人员管理和使用应当独立于其他科室或病区。

包含：综合重症监护病房（综合 ICU）、独立的专科重症监护病房（如：呼吸科重症监护病房（RICU）、新生儿重症监护病房（NICU）等）。

排除：科室内部设立的重症监护病床、与其他科室或病区存在人员交叉管理使用的重症监护病区。

（5）儿科病区指独立设置的收治儿童患者（小于等于 18岁）的病区。

包含：儿童呼吸、消化、神经、泌尿、血液、内分泌等内外科疾病的儿童病区。

排除：新生儿病区、新生儿重症监护病区（NICU）、儿童重症监护病区（PICU）、儿科门诊、急诊等。

指标二、护患比（NQI-02）

（一）白班平均护患比（NQI-02A）。

定义：单位时间内，每天白班责任护士数之和与其负责照护的住院患者数之和的比。

计算公式：

（二）夜班平均护患比（NQI-02B）。

定义：单位时间内，每天夜班责任护士数之和与其负责照护的住院患者数之和的比。

计算公式：

意义：反映的是需要照护的住院患者数量和护理人力的匹配关系，评价医疗机构及各病区有效护士人力配备情况， 进而建立一种以护理服务需求为导向,科学调配护理人力的管理模式，让需要照护的患者获得充足的护理服务，保障患者的安全和护理服务质量。关联护理结果质量指标分析，发现护患比对护理质量存在关联规律和影响，可进行同级别医疗机构的横向比较。

说明：因各医疗机构护理班次存在差异，统计时以 8 小时为一个班次标准工作时长，责任护士每工作 8 小时计为 1名护士人力，患者每被护理 8 小时计为 1 名患者护理工作量。

（1）责任护士指直接护理患者的执业护士。某班责任护士数=某班次时段内所有责任护士上班小时数之和÷8。

排除：治疗护士、办公班护士、配药护士和护士长（一般情况下,护士长不计算在内，当护士长承担了责任护士的工作时才计算在内）。

（2）护理患者数：单位时间内护理住院患者的护理工作量。某白班护理患者数= (白班接班时在院患者数+白班时段内新入院患者数)×(白班时长÷8)。某夜班护理患者数= (夜班接班时在院患者数+夜班时段内新入院患者数)×(夜班时长÷8)。

（3）患者指住院患者，包含所有办理住院手续的患者。不包括办理住院手续但实际未到达病区患者；母婴同室新生儿。

指标三、每住院患者 24 小时平均护理时数（NQI-03）

定义：单位时间内，医疗机构病区执业护士实际上班小时数与住院患者实际占用床日数的比。

计算公式：

说明：（1）医疗机构病区执业护士实际上班小时数为单位时间内医疗机构病区所有执业护士实际上班小时数之和。

包含：病区护士上班小时数、病区护士长上班小时数、 病区返聘护士上班小时数、执业地点变更到医疗机构的规培/进修护士上班小时数。

排除：未取得护士执业资格人员上班小时数、非病区护士上班小时数，如手术室、门诊、血液透析室等。

（2）住院患者实际占用床日数即为单位时间内医疗机 构各科室每天 0 点住院患者实际占用的床日数总和。

包含：占用的正规病床日数、占用的临时加床日数。排除：占用的急诊抢救床日数、急诊观察床日数、手术室床日数、麻醉恢复室床日数、血液透析室床日数、接产室的待产床和接产床的床日数、母婴同室新生儿床日数、检查床床日数和治疗床床数。

意义：反映每住院患者平均每天实际得到的护理时间，包括直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数。监测每住院患者24小时平均护理时数可以帮助管理者了解患者所得到的护理服务时长，进而推算出护理工作负荷及患者所需的护理服务时数，指导管理者合理地调配护理人员，帮助促进护理工作效率提升，将更多护士工作时间用于照护患者。

指标四、不同级别护士配置占比（NQI-04）

（一）病区 5 年以下护士占比（NQI-04A）          。

定义：单位时间内，在病区工作、工作年限＜5 年的护士在病区执业护士中所占的比例。

计算公式：

（二）病区 20 年及以上护士占比（NQI-04B）。

定义：单位时间内，在病区工作、工作年限≥20 年的护士在病区执业护士中所占的比例。

计算公式：

意义：工作年限可以在一定程度反应护理人员能力水平。分析不同级别护士的配置，旨在让护理管理者关注护理团队的数量和规模的同时，还要关注护理团队的能力结构。

说明：（1）工作年限：指护士在医疗机构注册以后的工作时间。包括在其他医疗机构参加工作的时间、试用期。不包括实习期、待业期。

（2）病区指医疗机构有实际住院床位的病区的总称（包含重症医学科）。

（3）病区护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册并在病区护理岗位工作的护士。

包含：病区临床护理岗位护士、病区护士长（副护士长）、病区护理岗位的休假（含病产假）护士。

指标五、护士离职率(NQI-05)

定义：单位时间内，某医疗机构护士离职人数与执业护士总人数的比例。

计算公式：

意义：反映医疗机构组织与护理队伍是否稳定的重要指标。衡量护士人力资源流动状况，了解护士离职的现状，分析离职原因及对组织结构和护理质量造成的影响，为管理者制定人员招聘和培训计划，改善管理策略等方面提供依据。

说明：离职指自愿离职。

排除：因退休、死亡或被辞退而离开医疗机构的护士； 在同一医疗机构岗位调整的护士。

指标六、住院患者身体约束率（NQI-06）

定义：单位时间内，住院患者身体约束日数与住院患者实际占用床日数的比例。

计算公式：

意义：身体约束以避免自我伤害、非计划拔管、坠床等保障患者安全为目的，是在医疗机构部分领域经常采取的护理行为。通过对住院患者身体约束率的监测，医疗机构或护理部门能够及时获得身体约束率、约束导致的不良事件和约束的其他相关信息。通过根本原因分析，找到过度使用身体约束的影响因素。通过医疗机构管理团队和医务人员的共同努力，找到有效的替代措施，努力降低身体约束率或使身体约束更具合理化，减少因身体约束带来的负性质量问题，从而提高住院患者的安全，提高人文护理质量。

说明：（1）身体约束是指通过使用相关器具或设备附加在或临近于患者的身体（该器具或设备不能被患者自行控制或轻易移除），限制其身体或身体某部位自由活动和(或)触及自己身体的某部位。

（2）单位时间内每位住院患者每天不论约束 1 个或多个部位、不论约束时长，均计为 1 日。

排除：术中因体位需要的约束；麻醉恢复室的约束；药物约束；床档约束（为预防患者坠床等原因使用护栏固定于床边两侧）；因疾病需要的空间约束；矫形器、模型固定器、牵引器等治疗设施的固定；儿童注射临时制动；新生儿日常包裹。

指标七、住院患者跌倒发生率（NQI-07）

（一）住院患者跌倒发生率（NQI-07A）。

定义：单位时间内，住院患者发生跌倒例次数（包括造成或未造成伤害）与住院患者实际占用床日数的千分比。

计算公式：

意义：患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危及生命的后果。通过对住院患者跌倒发生指标的监测，了解所在医疗机构或部门的跌倒发生率和伤害占比。通过根本原因分析和有效的对策实施，可以降低患者跌倒的风险及跌倒发生率，保障患者安全。

说明：统计住院患者在医疗机构任何场所发生的跌倒例次数。同一患者多次跌倒按实际发生例次计算。包含：坠床。

排除：非医疗机构场所发生的跌倒、非住院患者（门诊、急诊留观室等）发生的跌倒、住院患儿生理性跌倒（小儿行走中无伤害跌倒）。

（二）住院患者跌倒伤害占比（NQI-07B）。

定义：跌倒伤害指住院患者跌倒后造成不同程度的伤害

甚至死亡。住院患者跌倒伤害占比指单位时间内住院患者跌倒伤害例次数占住院患者发生的跌倒例次数的比例。

计算公式：

意义：患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危及生命的后果。通过对住院患者跌倒发生指标的监测，了解所在医疗机构或部门的跌倒发生率和伤害占比。通过根本原因分析和有效的对策实施，可以降低导致患者跌倒的风险及跌倒发生率，保障患者安全。

说明：跌倒伤害总例次数为轻度、中度、重度例次数和跌倒死亡例数四项之和，应小于或等于跌倒发生总例次数。

轻度（严重程度 1 级）指住院患者跌倒导致青肿、擦伤、疼痛，需要冰敷、包扎、伤口清洁、肢体抬高、局部用药等。中度（严重程度 2 级）指住院患者跌倒导致肌肉或关节损伤，需要缝合、使用皮肤胶、夹板固定等。

重度（严重程度 3 级）指住院患者跌倒导致骨折、神经或内部损伤，需要手术、石膏、牵引等。

死亡指住院患者因跌倒受伤而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死。

排除：无伤害的跌倒。

指标八、住院患者 2 期及以上院内压力性损伤发生率

（NQI-08）

定义：单位时间内，住院患者 2 期及以上院内压力性损伤新发病例数与住院患者总数的比例。

计算公式：

意义：反映医疗机构院内压力性损伤发生的现状，与同级医疗机构进行横向比较，评价医疗机构压力性损伤管理的质量。

说明：（1）单位时间内患者入院 24 小时后新发的 2 期及以上压力性损伤例数。院外带入压力性损伤患者，若入院24 小时后新发生的 2 期及以上压力性损伤计作 1 例。同一患者单位时间内发生 1 处或多处 2 期及以上压力性损伤（包括在不同科室发生的压力性损伤)，均计作 1 例，期别按最高期别统计。压力性损伤分期依照《美国国家压疮咨询委员会： 压力性损伤定义与分期（2016 版）》界定。

包含：2 期及以上压力性损伤，深部组织损伤、不可分期、医疗器械相关性压力性损伤、粘膜压力性损伤。

排除：因动脉阻塞、静脉功能不全、糖尿病相关神经病 变或失禁性皮炎等造成的皮肤损伤；社区获得性压力性损伤。

（2）住院患者总数为统计周期期初在院患者数与单位 时间内新入院患者数之和。

包含：所有办理住院手续的患者。

排除：办理住院手续但实际未到达病区患者；母婴同室新生儿。

指标九、置管患者非计划拔管率（NQI-09）

定义： 非计划拔管又称意外拔管，是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管，即医护人员非诊疗计划范畴内的拔管。某类导管非计划拔管率指单位时间内住院患者发生某类导管非计划拔管的例次数与该类导管留置总日数的千分比。

计算公式：

（一）气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率。

（二）经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率。

（三）导尿管非计划拔管率。

（四）中心静脉导管（CVC）非计划拔管率。

（五）经外周置入中心静脉导管（PICC）非计划拔管率。

意义：有助于及时发现导管非计划拔管的现状、趋势、 特征及危险因素，为其预防、控制和制定质量改进目标提供科学依据，提升医护团队服务的规范性、专业性。

说明：（1）某导管非计划拔管例次数指单位时间内留置某类导管的住院患者发生该类导管非计划拔管的例次数。同一住院患者在单位时间内发生的导管非计划拔管例次数按 实际发生频次计算。

包含：患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管；因导管相关感染需提前拔除的导管。

排除：医生根据患者病情转归程度，达到拔除导管指征， 医嘱拔除导管；导管留置时间达到上限，应拔除或更换导管； 非住院患者拔管，如门诊患者和急诊抢救患者。

（2）某导管留置总日数指单位时间内住院患者留置某 类导管的日数之和。留置导管每跨越 0 点 1 次计作 1 日，当天置入并拔除的不统计。带管入院患者以入院当日开始，每跨越 0 点 1 次计作 1 日；带管出院患者以出院日期为止。

包含：住院患者留置某类导管处于长期医嘱执行状态的日数。

排除：一次性插管患者插管日数、门急诊等非住院病区置管患者的留置日数。

指标十、导管相关感染发生率（NQI-10）

（一）导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率（NQI-10A）。

定义： 单位时间内，留置导尿管患者中尿路感染例次数与患者导尿管留置总日数的千分比。

计算公式：

意义：反映医疗机构感染控制的现状，与护理人员消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关，与同级医疗机构进行横向比较，评价医疗机构感染控制与护理管理质量。说明：同一患者在单位时间内发生的导尿管相关尿路感染例次数以实际发生频次计算。

（二）中心静脉导管（CVC）相关血流感染发生率（NQI- 10B）。

定义： 单位时间内，中心静脉导管（CVC）相关血流感染发生例次数与患者 CVC 留置总日数的千分比。

计算公式：

意义：反映中心静脉导管相关血流感染情况与医疗机构感染防控情况，与医护人员的消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关，与同级医疗机构进行横向比较，评价医疗机构感染控制与护理管理质量。

说明：同一患者在单位时间内发生的中心静脉导管（CVC） 相关血流感染例次数以实际发生频次计算。

（三）经外周置入中心静脉导管（PICC）相关血流感染发生率（NQI-10C）。

定义： 单位时间内，经外周置入中心静脉导管（PICC） 相关血流感染发生例次数与患者PICC 留置总日数的千分比。

计算公式：

意义：反映经外周置入中心静脉导管相关血流感染情况与医疗机构感染防控情况，与医护人员的消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关，与同级医疗机构进行横向比较，评价医疗机构感染控制与护理管理质量。

说明：同一患者在单位时间内发生的经外周置入中心静脉导管（PICC）相关血流感染例次数以实际发生频次计算。

指标十一、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（NQI-11）

定义： 单位时间内，呼吸机相关性肺炎例次数与住院患者有创机械通气总日数的千分比。

计算公式：

意义：反映呼吸机相关性肺炎情况与医疗机构感染防控情况，与医护人员的消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关，与同级医疗机构进行横向比较，评价医疗机构感染控制与护理管理质量。

说明：同一患者在单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例次数以实际发生频次计算。

指标十二、护理级别占比

定义： 单位时间内，医疗机构某级别护理患者占用床日数与住院患者实际占用床日数的百分比。

计算公式：

（一）特级护理占比。

（二）一级护理占比。

（三）二级护理占比。

（四）三级护理占比。

意义：反映患者病情的轻重缓急及护理需求和护理工作量，可以帮助管理者推算出护理工作负荷，是合理安排护理人力资源的重要依据，对临床护理管理和人力调配起着指导作用。

说明：患者的护理级别是由医生和护士共同确定。某级别护理患者占用床日数指单位时间内执行该级别护理的患者占用的床日数之和，即单位时间内每天 0 点统计各级别护理患者数，分别累计求和。同一患者一天内护理级别有变化时，只能计算一次，以统计时点的护理级别为准。

供稿 急危重症管委会 张媛媛

审编 吴朵朵

美编 朱贺变