中国老年高血压管理指南2023

高血压是最常见的慢性病之一。半数以上老年人患有高血压,是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。老年人是一个独特的群体,高血压的预防、诊断、评估和治疗策略与一般人群显著不同。为提高中国老年高血压的防治水平,中国老年医学学会高血压分会、北京高血压防治协会与国家老年疾病临床医学研究中心(中国人民解放军总医院、首都医科大学宣武医院)在《中国老年高血压管理指南2019》专家委员会基础上联合成立了《中国老年高血压管理指南2023》修订委员会。针对老年人血压测量、降压目标、老年高血压特点、功能保存、多重用药、特定人群的治疗及血压管理等问题做了详细阐述。

第1部分 老年高血压的特点

1 收缩压升高为主  老年高血压患者常见收缩压升高和脉压增大。我国人群统计,老年单纯收缩期高血压患病率为29.0%-31.9%,患病人数占老年高血压总人数的56.9%,而老年单纯舒张期高血压患病率仅为1.3%。与舒张压升高相比,收缩压升高与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切,是心血管事件更为重要的独立预测因素。因此,老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。

2 血压波动大  由于血压调节能力下降,老年人的血压水平容易受各种因素的影响而产生波动,如体位、进餐、情绪、季节或温度等,称为异常血压波动。最常见为血压昼夜节律异常、体位性血压波动、餐后低血压等。

老年人血压昼夜节律异常发生率可高达76.5%,常表现为非杓型和反杓型,夜间血压较白天降低<10%,甚至较白天升高,在高龄(年龄≥80岁)人群中更为常见。

直立性血压波动可表现为直立性低血压、直立性高血压以及卧位高血压合并直立性低血压。直立性低血压在我国老年高血压人群发生率为20.6%-28.8%。直立性高血压的发生率为7.2%-10.8%。直立性高血压患者与高血压合并直立性低血压患者相比,心血管风险更高。

餐后低血压也是老年异常血压波动常见类型,餐后低血压在养老院居民中患病率为24.0%-30.0%,在我国社区老年人中为59.3%,在住院老年患者甚至高达74.7%,且随增龄而上升,是晕厥、跌倒、心血管事件的重要危险因素。

3 多重用药  高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病,合并糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、肾功能不全和脑血管病的检出率分别为39.8%、51.6%、52.7%、19.9% 和48.4%。因合并多种慢性疾病,多重用药是老年人常见的现象。我国研究显示,社区老年人多重用药不良反应发生率为5.8%-14.2%,老年高血压住院患者发生率更高,为30.7%。

4 假性高血压  老年高血压患者伴有严重动脉硬化时,可出现袖带加压时难以压缩肱动脉,所测血压值高于动脉内测压值的现象,称为假性高血压。通过无创中心动脉压检测可获得相对较为准确的血压值。

假性高血压发生率随年龄增长而增高。当收缩压测量值异常升高但未合并相关靶器官损害或药物降压治疗后即出现低血压症状时,应排除假性高血压可能。假性高血压可导致过度降压治疗,收缩压过低在高龄患者可能引起跌倒、晕厥等不良事件的增加。

此外,若在降压治疗过程中反复出现低血压症状,还需警惕白大衣性高血压。白大衣性高血压约占总人口的15.0%,高血压患者的30.0%-40.0%,老年人尤其高发,可达40.0%。虽然白大衣性高血压的心血管发病率和死亡率低于高血压人群,但仍高于正常血压人群,因此在高血压管理中,需同时关注家庭自测血压与动态血压水平。

第2部分 诊断

1 病史

对于初诊的老年高血压患者,应全面了解症状和病史,包括以下内容。

病程，既往史，家族史，有无提示继发性高血压及靶器官损害的临床表现，正在服用的药物(特别是影响血压药物)以及曾经发生过的药物不良反应，生活方式:膳食情况(如脂肪、盐、酒、咖啡等摄入量)、吸烟时间和支数、体力活动量、睡眠习惯及体质量指数变化等，心理社会因素:包括家庭情况(丧偶、独居等)、生活环境、文化程度、有无精神创伤史及目前的精神心理状态等。

2 体格检查

（1）测量体质量指数、腰围及臀围;

(2)观察有无特殊面容、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、突眼征、颈部血管搏动和下肢水肿;

(3)触诊甲状腺、有无肾脏增大(多囊肾)或肿块;

(4)听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音;

(5)全面的心肺查体;

(6)检查四肢血压(至少需要检测双上臂血压)、动脉搏动和神经系统体征;

(7)眼底镜检查视网膜有无异常。

3 辅助检查

辅助检查旨在对靶器官损害和心血管风险进行整体评估,同时有助于鉴别继发性高血压。除了血尿常规、血生化和电解质以及心电图等基本检查外,推荐对老年高血压患者监测餐后2h血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白,进行24h动态血压监测和超声心动图检查,有条件可进一步检测颈动脉超声、胸部X线、眼底检查、脉搏波传导速度(pulsewavevelocity,PWV)、踝臂血压指数、头颅CT 或磁共振成像等。对于怀疑继发高血压者,应进行进一步检查。

4 血压测量

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法。根据老年人的血压特点,应鼓励并指导老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测,定期(如每年)进行双上肢及四肢血压和不同体位(立、卧位)血压测量。

4.1 诊室血压测量  是目前评估血压水平及观察降压疗效的常用方法。老年人除进行常规的诊室血压测量以外,在必要的情况下,还应进行以下血压测量。

(1)双上肢血压测量:对首诊的老年高血压患者,或怀疑有一侧锁骨上动脉或上肢动脉狭窄的患者,应进行双上肢血压测量,选择较高一侧上肢的血压进行高血压诊断和长期管理。

(2)四肢血压测量:对有外周动脉疾病风险,尤其是下肢动脉阻塞性病变的老年患者,推荐利用自动测量设备进行同步四肢血压测量。

(3)卧立位血压测量:对首诊的老年患者,尤其是高龄老年人、合并帕金森病等引起压力感受器反射功能下降的患者,及可能过度降压治疗的患者,推荐进行卧立位血压测量。通常在从卧位转为站立位1 和3min测量血压,收缩压下降≥20mmHg,或舒张压下降≥10mmHg,定义为直立性低血压。

4.2 诊室外血压测量  诊室外血压监测能更真实地反映个体生活状态下的血压状况,鉴别白大衣性高血压和检出隐蔽性高血压。诊室外血压监测包括家庭血压监测和动态血压监测。

4.2.1 家庭血压监测  又称为自测血压。可用于评估数日、数周、数月,甚至数年的血压控制情况和长时血压变异。其方法简便易行,有助于提升老年患者血压监测和治疗的依从性,鉴别白大衣性高血压及隐蔽性高血压。测量方法:优先推荐经过国际标准方案认证合格的上臂式家用自动电子血压计。一般不推荐腕式血压计,特殊情况如寒冷地区不方便裸露上臂或肥胖人群无合适袖带,可使用经过验证的腕式血压计。不推荐使用手指血压计及台式水银柱血压计进行家庭血压监测。电子血压计使用期间应定期校准,每年至少1次。

监测频率:初始治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时建议每天早晨和晚上测量血压(每次测2-3遍,取平均值),连续测量7d,计算平均值。血压控制平稳者,可每周只测1d血压;长期药物治疗患者,建议监测服药前的血压状态。

日常详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数,以便医生指导和评价血压监测和控制效果。

精神高度焦虑、合并认知障碍、睡眠障碍患者,不建议开展家庭血压监测。

4.2.2 动态血压监测  使用自动血压测量仪器,连续测量个体日常工作和生活状态下的血压水平和血压波动状态,特别是监测夜间睡眠期间的血压。动态血压监测可较好观察降压药物的疗效,鉴别白大衣性及隐蔽性高血压。测量方法:

(1)使用经过国际标准方案认证合格的动态血压监测仪,并定期校准。

(2)通常白天20~30 min测量1次,晚上睡眠期间30min测量1次。应确保整个24h期间有效血压读数次数≥总监测次数的70%。

(3)根据夜间血压下降幅度较之于白天血压水平的比例(10%-20%,0-10%,<0,>20%),血压昼夜节律可分别定义为杓型、非杓型、反杓型和超杓型。动态血压衍生的其他指标包括24h血压变异性、平滑指数、晨峰现象、血压负荷、动态动脉硬化指数等。

（4）夜间血压监测受睡眠等多种因素影响,有条件最好重复检测以更准确评估。

第3部分 治疗

1 总则

1.1 降压治疗的目的  通过合理管控血压以及其他危险因素,最大程度降低心脑肾与外周血管等靶器官损害的风险以及致死致残率,改善生活质量,延长患者寿命。老年高血压患者多以收缩压升高为主,舒张压正常甚至偏低,老年高血压的降压治疗应强调收缩压达标,同时也应避免舒张压过度降低。

1.2 降压治疗的原则  与中青年相比,高龄老年、衰弱或存在认知障碍的高血压患者对于血压下降的耐受性更差,因此需从小剂量开始应用降压药物并加强监测,根据患者耐受情况逐渐、缓慢地增加治疗强度,直到血压达标。在积极控制血压的同时,还应筛查并控制各种可逆性危险因素(如血脂异常、糖代谢异常、吸烟、肥胖等),同时关注和治疗相关靶器官损害与临床疾患。大多数患者需要长期甚至终身坚持治疗。

1.3 降压治疗的时机  在生活方式干预的基础上,多数老年高血压患者需要接受降压药物治疗以保证血压达标。启动降压药物治疗的时机见表1。

1.4 降压治疗的目标值  荟萃分析结果显示,对于老年高血压患者进行更为严格的血压控制可使患者获益更多。因此本版指南推荐,在能够耐受的情况下,将65-79岁的非衰弱老年高血压患者血压控制在<130/80 mmHg。将血压 <150/90mmHg推荐为非衰弱高龄患者的血压控制目标,在耐受性良好的前提下可以尝试更低的血压控制目标。关于更严格的血压控制对年龄≥80岁患者以及衰弱老年人的有效性与安全性仍缺乏充分论证,因此本版建议采取个体化的血压管理策略,由临床医生根据患者耐受性确定适宜的血压控制目标,但应避免收缩压<130mmHg。

2 生活方式干预

生活方式干预是降压治疗的基本措施,主要包括:健康膳食、戒烟限酒、保持理想体质量、合理运动、改善睡眠、注意保暖与心理平衡。

2.1 健康膳食  减少钠盐摄入,增加富钾食物摄入有助于降低血压。WHO 建议摄盐量应<5g/d,老年高血压患者应适度限盐,减少烹调用盐及酱油等钠含量高的调味品,推荐肾功能良好者选择低钠富钾替代盐。鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。

2.2 戒烟限酒  戒烟可降低 CVD、肺部疾患和死亡风险。建议老年吸烟者戒烟,必要时应用戒烟药物减少戒断症状,增加戒烟成功率,避免使用电子烟替代。饮酒增加高血压风险,中重度饮酒者限制饮酒可显著降低血压。建议老年人限制酒精摄入,饮用酒精量<25g/d(男性)、<15g/d(女性)。白酒、葡萄酒(或米酒)或啤酒摄入量应分别<50g/d、100g/d和300mL/d。

2.3 保持理想体质量  超重或肥胖的老年高血压患者可适当控制能量摄入和增加体力活动,通过减轻体重降低血压。维持理想体质量(体质量指数20.0-23.9kg/m2)、纠正腹型肥胖 [腹 围 ≥90(男性)、≥85cm(女性)]有利于控制血压,减少 CVD 发病风险,但老年人应注意避免过快、过度减重。

2.4 合理运动  老年高血压及高血压前期患者进行合理的有氧运动可有效降低血压。抗阻运动还可以增加肌肉力量,预防和改善老年衰弱。建议老年人进行适当的规律运动,≥5d/周,≥30 min/d,如步行、慢跑、游泳等。以中等强度有氧运动为主,结合抗阻运动、平衡训练、呼吸训练与柔韧性和拉伸训练等。不推荐老年人剧烈运动。

2.5 改善睡眠  睡眠时长、质量与血压升高及 CVD发生风险有关。保证6-8h夜间睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管病并发症意义重大。老年人白天睡眠时间不宜过长,利尿剂尽量避免睡前服用,以免夜尿过多而影响睡眠。

2.6 注意保暖  血压随着季节的变化而变化,通常冬季的诊室收缩压/舒张压平均比夏季高约5/3mmHg。老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控能力差,常出现明显季节性血压波动。应保持室内温暖,经常通风换气;骤冷和大风低温时减少外出;适量增添衣物,注意保暖,避免血压大幅波动。

2.7 心理平衡,保持健康心理状态  保持处事不惊,遇事不慌的心态,避免情绪大起大落的环境和事件。

3 药物治疗  老年人降压药物应用的基本原则 老年高血压患者药物治疗应遵循以下四项原则：

(1)小剂量:高龄老年、衰弱或存在认知功能障碍的高血压患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,并根据需要逐步增加剂量。

(2)长效:尽可能使用1次/d、有24h持续降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压、血压晨峰和心脑血管并发症。

(3)联合:若单药治疗效果不满意,可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果,优先推荐单片复方制剂。

(4)个体化:根据患者具体情况(尤其是衰弱老年人和年龄≥80岁高龄老年人)、耐受性、个人意愿和长期承受能力,选择适合患者的降压药物。

供稿 内科医学部 朱莉

选自中国老年医学学会高血压分会,北京高血压防治协会,国家老年疾病临床医学研究中心(中国人民解放军总医院,首都医科大学宣武医院).中国老年高血压管理指南2023[J].中华高血压杂志,2023,31(06):508-538.

审稿 朱贺变