“我是不是要做手术？”

“是的，宝贝。你需要做手术。”

元旦放假前一天，七八岁的小宇在妈妈的搀扶下来到医院，刚到护士站，孩子就用胳膊撑着护士站台面要趴下来，我赶快拉了一把椅子给他住坐下。

“要放假了怎么还来住院？”我有点疑惑。最近几天我们正在陆续给术后康复的小患者办理出院手续。

小宇妈妈沉默着，眼睛泛红。我接过住院证，诊断栏写着：先天性心脏病室间隔缺损、主动脉瓣重度关闭不全、感染性心内膜炎、心功能不全。

心里一沉。单纯的室间隔缺损本可通过手术治愈，但一旦合并感染性心内膜炎，病程便复杂得多。更何况，儿童的主动脉瓣重度关闭不全修复难度大，即便暂时修好，未来随着生长发育仍可能再次出现问题。

办好入院手续，小宇躺在床上，我摸了一下他苍白的小手，湿凉湿凉的，体温38.3摄氏度。

“你冷不冷？”我问他。

小宇点点头，我给小宇盖好被子，他不由自主地打了个寒战。

目前当务之急是控制感染，感染性心内膜炎需要查出致病菌，血培养是最常见的方法，而体温上升期是抽取血培养标本的最好时机。事不宜迟，左右上下肢分别抽取三个部位血培养标本。血常规显示白细胞20×10⁹/L、中性粒细胞15.36×10⁹/L，C反应蛋白80mg/L，这些数值均提示有细菌感染。根据平时工作经验感染性心内膜炎常见致病菌多为球菌，立即使用抗生素万古霉素静脉滴注。

查体发现小宇满口龋齿，正是换牙期。询问病史小宇妈妈说小宇自幼就发现先天性心脏病室间隔缺损3-5毫米，由于没有症状且生长发育正常就没有治疗。一月前拔过牙，拔牙后有过发热，因当时班级有其他孩子甲流，误认为小宇也是流感，就自行服用中西药抗病毒治疗。服药一月余，体温间断发热，最近一周吃药也不宜退热，眼见病情加重，不得不带小宇到医院治疗。

两天后血培养报危急值：检出草绿色链球菌，三天后药敏试验结果显示很多抗生素都敏感，其中万古霉素也敏感。

在此期间孩子的病情进一步恶化，间断高热，心脏超声显示：室间隔缺损并右冠窦脱垂、主动脉多发赘生物形成并穿孔、主动脉瓣重度关闭不全，心率增快至150次/分，孩子面色苍白，精神萎靡。手术是挽救生命的唯一选择。面对小宇迅速恶化的病情，阜外华中心血管病医院梁维杰团队立即为小宇急诊做了室间隔缺损修补，清除了主动脉瓣上的感染赘生物，但由于瓣膜已被严重破坏，无法修复，只能置换机械瓣膜。术后，他仍需继续使用抗生素4-6周。经过近2月的治疗，小宇终于治愈出院了，但更换的主动脉瓣为机械瓣膜需要终身服用抗凝药。

要理解小宇的遭遇，我们需要厘清感染性心内膜炎与先天性心脏病室间隔缺损及主动脉关闭不全的关系。

先天性心脏畸形，例如室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全是发病基础。室间隔缺损造成的异常血流（左向右分流）会持续冲击心内膜，造成内皮损伤粗糙，形成细菌可以附着的“土壤”。而干下型室间隔缺损因为缺损位于主动脉瓣正下方，左心室的高压血流直接喷射冲击主动脉瓣（常为右冠瓣）。长期冲刷不仅容易导致主动脉瓣脱垂、关闭不全，也使得该区域心内膜更易受损，成为细菌感染的理想部位。小宇正是干下型室间隔缺损合并主动脉关闭不全，两者又是感染性心内膜炎的高危因素。值得注意的是，干下型缺损合并主动脉瓣脱垂时，脱垂的瓣膜组织可能部分遮挡缺损，导致心脏杂音减弱，反而容易造成漏诊或误诊，延误治疗时机。

口腔、呼吸道、皮肤等处发生感染（如拔牙、感冒、扁桃体炎），是诱因。小宇拔牙后又没有及时应用抗生素，口腔中的细菌进入血液（菌血症）。对于正常人，光滑的心内膜不易让细菌停留，但对于有室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全的患儿，这些细菌极易在受损的心内膜上“安家落户”。

细菌定居后，与血液中的血小板、纤维蛋白等物质混合，像滚雪球一样形成团块，称为赘生物。这个菌团会持续破坏心脏组织，尤其是瓣膜。

主动脉瓣是心脏最重要的“阀门”之一，细菌（后来血培养证实了致病菌）定居在主动脉瓣上。赘生物不断生长，导致这扇“门”严重变形、无法关严，出现了“主动脉瓣重度关闭不全”。这意味着心脏每次收缩泵出的血液，有一部分会倒流回心脏，心脏不得不加倍工作来维持全身供血。最终，心脏不堪重负，导致心力衰竭——这就是小宇后来出现面色苍白、心率高达150次/分、精神萎靡的根本原因。同时，赘生物质地脆弱，随时可能脱落，随血流堵塞大脑、肺部、肾脏等重要脏器的血管，造成脑栓塞、肺栓塞等灾难性后果。好在医生及时为小宇进行了手术，没有发生赘生物脱落的风险。

小宇的故事是一个沉重的教训，但也为我们提供了至关重要的预防启示。

1.积极治疗原发病，切勿拖延：对于干下型室间隔缺损，因其不能自愈且易损及主动脉瓣，应听从心脏专科医生建议。通常建议在3-5岁学龄前完成手术干预，若已出现症状或瓣膜反流，则需尽早手术。

2.不要因为孩子看似正常而心存侥幸，拖延治疗可能将小病拖成危及生命的重症。

3.严格执行感染预防措施：所有先天性心脏病（包括已手术修补和未手术的）患者，在进行任何可能导致菌血症的操作前（如拔牙、洗牙、扁桃体手术、某些内镜检查、有创美容等），必须主动告知医生自己的心脏病史。医生会根据治疗原则，在操作前给予预防性抗生素，这是预防感染性心内膜炎最有效的方法之一。

4.重视日常保健与终身随访：保持良好的口腔卫生，积极治疗龋齿；预防感冒、肺炎等感染。

5.终身随访，终身管理。先天性心脏病无论手术与否，都是一种需终身关注的疾病。定期心脏超声、心电图随访，监测心功能与瓣膜状态，是预防远期并发症的关键。

一颗小小的蛀牙，一次常规的拔牙，却差点摧毁一个孩子的心脏之门。小宇是幸运的，现代医学救了他，但也付出了终身服药的代价。

这道警钟，应当长鸣：

预防，永远胜于抢救。

从关注孩子的每一颗牙开始，从认真对待每一次发热开始，从主动告知每一段病史开始——我们为孩子守护的，不仅是一扇心脏的阀门，更是他们未来完整、健康的人生。

供稿 儿童心脏中心一病区 薛海娜

审稿 朱贺变