高血压也需要做介入手术？

说起来高血压这个慢性病，大家都不陌生，毕竟高血压的患病率在我国已达到了成年人口的四分之一，我们都知道高血压的主要治疗手段以口服降压药为主，如果今天我告诉你，得了高血压也需要做介入手术，您肯定很吃惊！不是冠心病才需要做介入手术吗？那今天我们就来说说高血压专科的介入手术------分侧肾上腺静脉取血术(adrenal vein sampling,AVS)。

什么是分侧肾上腺静脉取血术？为什么高血压患者需要做这个介入手术？这个介入手术能治疗高血压吗？要回答这些个问题，我们还得从“头儿”说起…….

高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压就是病因不明确的高血压，与遗传、肥胖、不当饮食、吸烟等高危因素有关，大约占到75%；继发性高血压就是病因明确的高血压，约占5%-20%。常见的继发性高血压疾病主要包括：肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠高血压、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。可不要小瞧占比小的这部分继发性高血压，需要特别重视，规范诊疗，积极查明病因治疗原发病，作为继发症状的高血压就可被治愈或明显缓解。

今天我们要讲的分侧肾上腺静脉取血术就是为了明确诊断继发性高血压的其中一种疾病-----原发性醛固酮增高症而做的介入手术。

什么是原发性醛固酮增高症？

原发性醛固酮增高症（primary aldosteronism, PA，简称原醛症），是由于肾上腺皮质病变分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、容量负荷增加，以高血压、低血钾、低肾素、高醛固酮为典型表现的临床症候群，是一种常见的内分泌性高血压。PA在高血压中的患病率为5%-13%，是十分常见的继发性高血压。PA最常见的亚型是特发性醛固酮增多症和醛固酮腺瘤，分别占PA 的６０％和３５％ 。

为什么要做肾上腺静脉取血（AVS）这项检查？

原醛症在进行了规范性的初筛实验（肾素卧立位实验）和确诊实验（生理盐水输注实验及卡托普利实验）明确诊断后，为了进一步手术治疗，需要进行分型定侧，分型诊断有助于选择合适的治疗策略对PA的治疗至关重要。肾上腺薄层ＣＴ检查作为原发性醛固酮增多症（PA）常用的分型手段，其敏感性和特异性均不高，对PA分型诊断存在一定局限性，如影像回报为一侧肾上腺形态学异常，其醛固酮增多的优势侧却不一定是由形态异常的这侧肾上腺造成，也有可能是由形态正常的肾上腺引起，故诊断原发性醛固酮增多症后，如果要进一步行手术治疗，首先要确定具体是哪侧肾上腺分泌了过多的醛固酮，而不能盲目的就把肾上腺切除了，为了避免给患者造成误诊，就需进一步行肾上腺静脉取血，明确病变的具体部位，达到精准治疗。这时候就需要进行肾上腺静脉取血（adrenal vein sampling, AVS）。

什么是肾上腺静脉取血？

肾上腺静脉取血(adrenal vein sampling，AVS)是一种微创的介入检查方法，在介入手术室DSA设备操作下，运用导管穿刺静脉（股静脉或肘静脉）选择性插入肾上腺静脉后采集血样，测定肾上腺静脉醛固酮水平，通过测定双侧肾上腺静脉血液醛固酮水平，能精确分辨出哪侧肾上腺是醛固酮激素优势分泌侧，主要用于原发性醛固酮增多症（PA）病因鉴别，具有较高的敏感性及特异性，AVS是PA分型定侧的“金标准”，在国际上已得到认可和应用。

AVS由于技术难度大、插管成功率低、数据不易解释等原因，在临床未能广泛开展。我院高血压科于2018年2月12日在高传玉院长带领下独立完成了河南省首例肾上腺静脉取血术（AVS）并获得成功，AVS介入检查自开展至今已经成功实施了近200台。

AVS术前注意事项有哪些？

（1）遵医嘱停药。盐皮质激素受体拮抗剂、阿米洛利、排钾利尿剂至少停用4周；血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂至少停用2周。

（2）患者需要检查出凝血时间、肝肾功能、心电图、胸部X线、心脏超声等。除常规术前检查外，特别注意电解质变化，纠正低血钾、低血镁，降低心肌应激性。同时应训练患者床上使用大便器。

（3）平卧位大于1小时。接患者去介入手术室过程中，要保持绝对卧位平移，不能坐起。AVS术宜安排在早上9:00-10:00，此时正值ACTH的生理性分泌节律的高峰期，可避免出现假阴性。

（5）减少应激。避免情绪波动、疼痛刺激，保证患者睡眠，术前及术中安抚患者，防止血压过度升高和激素分泌不稳影响血样本的测定结果，必要时可使用镇静药。

AVS术中怎么操作？

（1）手术入路：股静脉或肘前静脉。目前我院多采用经肘前静脉入路，减少卧床制动时间，增加患者舒适感。

（2）经皮穿刺静脉并放置5F鞘管，在X线透视下和导引钢丝引导下经上腔或下腔静脉将导管送至肾上腺静脉，行肾上腺静脉造影，依次或同时留取双侧肾上腺静脉血、下腔静脉血，送检验科检验皮质醇、肾素、醛固酮。

AVS术后注意事项？

（1）术后穿刺点加压包扎，股静脉入路制动10小时，沙袋压迫6-8小时。肘静脉入路制动4小时，防止穿刺点出血。

（2）观察术侧肢体皮肤颜色、张力、温度和感觉变化；

（3）术后鼓励患者少量多次饮水，4小时内800-1000ml，术后4h内尿量≥500ml，以利于对比剂的排出。

（4）术后当天清淡饮食，忌油腻辛辣刺激的食物。

供稿 高血压病区 王军芳

审稿 朱贺变