心力衰竭与“钠”离子

血清离子平衡紊乱在心力衰竭的发生发展中，与心衰的预后密切相关。维持心衰患者血清离子平衡是心衰管理中的重要部分。血清离子平衡问题常见于钾、钠、镁、铁等方面，这里简单介绍心衰患者与“钠离子”管理。

一、钠离子的分布与生理功能

钠离子是人体细胞外液中最多的阳离子，我们常说的血钠是指细胞外液血清中的钠离子，正常人血清钠浓度（血钠）为 135~145 mmol/L。钠的主要作用是保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持正常渗透压、维持细胞生理功能和调节细胞的膜电位等，并参与维持神经‐肌肉的正常应激性。心衰合并钠离子失衡可以引起多种临床症状，从轻到重，甚至恶化预后，危及生命。

二、流行病学

低钠血症是急、慢性心衰最常见的电解质紊乱之一，可导致心衰患者住院时间长、心血管事件高、病死率高以及再入院率高等不良事件，低钠程度越重，不良事件越多；心衰时高钠血症虽然相对少见，但也会显著增加心衰患者的住院时长和死亡风险。

三、心衰合并低钠血症

（一）诊断标准：血钠<135 mmol/L。

（二）原因及发病机制

1.抗利尿激素（AVP）调节异常：是心衰合并低钠血症最常见原因。它增加水的重吸收，引起稀释性低钠血症。

2.神经体液机制：心衰时交感神经系统和RAAS系统激活，导致水钠潴留，水的潴留比钠更明显，造成稀释性低钠血症。

3.医源性因素：各类利尿剂的使用也增加低钠的发生，以噻嗪类利尿剂较为显著。

4.其他因素：例如心衰患者长期低盐饮食；心肾综合征时水排出减少；使用碘造影剂后大量补液、补水或低渗液体摄入增加；呕吐；腹泻等均可导致低钠血症。

（三）低钠血症临床分类及表现：

1.根据低钠的严重程度分类

（1）轻度低钠：当血钠在130~ 134 mmol/L时，很少出现症状。

（2）中度低钠：当血钠 125~129 mmol/L时，也较少出现症状。

（3）重度低钠：

血钠<125 mmol/L时，可能会影响神经系统，出现恶心、乏力等；

血钠<120 mmol/L时，会出现食欲不振、呕吐、头痛、易怒、情绪障碍、注意力缺陷、意识模糊、嗜睡、定向障碍、步态不稳、跌倒、肌肉痉挛等症状并增加骨质疏松和骨折的风险；

当血钠<110 mmol/L时，出现显著疲劳、嗜睡、抑郁、球麻痹或假性球麻痹、癫痫、脑干疝、昏迷、甚至呼吸停止。

2.根据血浆渗透压和细胞外容量分类：

（1）低渗性低钠血症（血浆渗透压<280mmol/L）：根据细胞外容量状态又分为：低容量性、等容量性和高容量性。其中高容量低渗性低钠血症（稀释性低钠血症）是心衰患者最常见的类型。

（2）等渗性低钠血症（假性低钠血症）（血浆渗透压280~295mmol/L）：多与高血糖、高甘油三酯、高蛋白等血清中非水成分增加有关。

（3）高渗性低钠血症（血浆渗透压>295 mmol/L）：多由于高血糖或输入高渗液体（如甘露醇）导致。

3.根据患者有无症状分为：

（1）轻度症状性低钠血症：表现为注意力不集中、易怒、性格改变、抑郁。                                                           

（2）中度症状性低钠血症：表现为恶心不伴呕吐、意识模糊、头痛。

（3）重度症状性低钠血症：表现为呕吐、呼吸窘迫、嗜睡、癫痫、昏迷。

4.根据低钠的发生发展速度分：

（1）急性低钠血症（<48 h）。

（2）慢性低钠血症（≥ 48 h）：在心衰患者中较常见。

（四）低钠血症的治疗及预防：

处理原则：去除诱因，针对病因，增高血钠；尤其注意若同时存在低钾血症和低镁血症应及时纠正。

1.心衰合并急性症状性低钠血症的治疗：急性低钠血症会导致脑水肿，引起严重的神经系统症状，甚至危及生命。对于合并严重神经系统症状的患者，推荐治疗为静脉缓慢输注或泵入高渗氯化钠，此治疗可能加重心衰，应该与襻利尿剂同时使用。

2.心衰合并慢性低钠血症的治疗：先评估血浆渗透压，来区分“真正的”低钠血症和假性低钠血症。

（1）假性低钠血症：纠正高血糖、高甘油三酯、高免疫球蛋白等原因即会好转，预后较好。

（2）真性低钠血症要进一步评估患者容量状态，心衰中最常见的为高容量低渗性低钠血症，治疗包括限液、补充氯化钠、利尿、使用AVP受体拮抗剂、连续性血液净化等。

（3）其他治疗：纠正病因，停用导致低钠的药物，增加食物中盐摄入量，积极治疗原发病和并发症。口服尿素可通过渗透性利尿增加水排泄，可有效的治疗低钠血症并减少神经系统损伤。

四、心衰合并高钠血症

（一）诊断标准：血钠≥145 mmol/L。

（二）原因及机制      

1.医源性因素：使用襻利尿剂或AVP 受体拮抗剂所导致的排水过多可引起。

2.容量管理不当：见于患者自身渴觉中枢功能减退、保留有气管插管或胃管、不能自主进食水、未适量补充水或输注过多的含钠液体等。

（三）临床表现及分类

1.临床表现：高钠血症主要是神经精神症状。

早期表现为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心、呕吐和体温升高、体征是失水的表现；晚期可出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发作甚至昏迷，体征有肌张力增高和反射亢进，严重者因此而死亡。

2.分类：根据细胞外容量可分为：

（1）低容量性高钠血症，病因包括：①肾外因素：如烧伤、大量出汗、呕吐、腹泻。②肾脏因素：使用过多利尿剂，丢失水过多。

（2）等容量性高钠血症，病因包括：①肾外因素：发热、机械通气等情况时经皮肤或呼吸道的大量不显性失水。②肾脏因素：中枢性尿崩、肾性尿崩、丢失水。

（3）高容量性高钠血症：病因多为医源性输注或鼻饲喂养高浓度钠溶液如高张盐水、含钠抗生素，引起细胞内脱水而细胞外容量增加。

（四）治疗

治疗原则：积极纠正病因，控制钠摄入，纠正细胞外容量异常。可根据细胞外容量状态选择补液、利尿等不同的方式，严重者可采用血液净化治疗。

供稿 心力衰竭病区 田焕

审稿 朱贺变