随着医学的发展及科技的进步,持续葡萄糖监测(CGM)技术可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息,发现高血糖和低血糖,寻找血糖变化规律,有助于基于HbA1c的血糖管理模式向全方位血糖管理模式转变。针对我国临床医生使用CGM临床实践中的常见问题,《持续葡萄糖监测临床应用专家共识2024》专家组撰写了该指导意见,通过介绍CGM的临床特点和优势、门诊及住院场景下使用时注意事项、如何正确读图等7大类共31项问答对CGM临床应用的常见问题进行解析,期待为CGM的临床规范化使用提供参考,进一步提高我国糖尿病患者全方位血糖管理水平。

本专家共识采用由美国糖尿病学会(ADA)制定和根据现有方法为模型的分级系统(表1)用于阐明和形成建议基础的证据。

一、血糖监测的临床意义和常见方法

第1问  血糖监测的临床意义

血糖监测的意义是通过了解血糖的水平和波动特征,帮助医生制定合理的降糖方案,评价降糖疗效,评估患者急、慢性并发症风险,并及时调整治疗方案,使患者的血糖尽早安全达标。血糖监测还有助于提高患者对改变饮食、运动等生活方式所带来的血糖变化的认识,帮助患者养成更健康的生活习惯。

第2问  临床常见的血糖监测方法及各自的临床意义临床

常用的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、HbA1c、糖化白蛋白、血清1,5-脱水葡萄糖醇(1,5-AG)及CGM等。其中毛细血管血糖监测反映实时血糖水平,包括患者自我血糖监测(SMBG)及在医院内进行的床旁即时检测(POCT),是血糖监测的基本形式,也是糖尿病患者和医疗机构最基础

和最有效的了解血糖控制情况的手段。HbA1c是反映既往2~3个月平均血糖水平,糖化白蛋白是反映2~3周平均血糖水平,CGM可以通过对皮下组织间液葡萄糖的检测间断反映一段时间内(1周至数周)连续性的血糖变化特征,是毛细血管血糖监测和HbA1c的有效补充。

此外,1,5-AG反映1~2周内的血糖控制情况,也可作为辅助的血糖监测指标,但目前1,5-AG在血糖监测中的证据尚不充分,需要开展更多的临床研究。

二、CGM的定义、分类和临床优势

第3问  什么是CGM,CGM有哪些临床优势

CGM是指通过葡萄糖感应器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术,可间接提供连续、全面、比较可靠的全天血糖信息,了解血糖波动的趋势和特点,并且不易受贫血、慢性肾脏病等干扰因素的影响。

与传统监测方法相比,CGM主要优势在于能发现不易被传统监测方法所探测到的隐匿性高血糖和低血糖,尤其是餐后高血糖和夜间无症状性低血糖等。此外,TIR是血糖控制的标准指标,TIR不仅可以有效弥补HbA1c不足,还与HbA1c具有良好的相关性,有助于达到个体化、精细化血糖管理的目的。

第4问  CGM系统(CGMS)的分类有哪些

国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心根据有创程度、工作原理、附加功能方式、校准方式和预期使用人群等对CGM进行了不同分类。根据CGM的技术及使用特点,CGM可分为以下几类（见表1）。

第5问  如何评价CGM结果的准确度

平均绝对相对误差(MARD)是评价CGM准确度的主要指标,其计算采用来自CGM系统的时间配对葡萄糖数据,与来自毛细血管的血糖数据做对比。MARD越低,代表准确性越高,作为非辅助性CGM需要满足MARD小于10%。通常来讲,样本量越大,所得到的估计值越精确,即误差越小。关注MARD值,同样需要关注数据量的多少。MARD受CGM系统固有因素(系统内在性能)以及非固有因素,如CGM和指尖血糖测量之间的生理时间延迟,血糖波动等影响。

因此,随着技术的进步和更高的安全性需求,CGM的准确度在上市标准基础上有了更高的标准,即iCGM所采用的准确度指标。iCGM能够在指定的时间段内连续或频繁地自动测量组织间液中的葡萄糖,旨在可靠、安全地将葡萄糖测量数据传输到数字连接的设备,包括自动胰岛素给药系统,以管理与血糖控制相关的疾病或病症。原则上iCGM的准确度至少应满足表2要求。

三、CGM的适用人群

第6问  哪些人群需要使用CGM

推荐意见1：所有1型糖尿病(T1DM)患者均建议使用CGM。(A)

推荐意见2：所有接受胰岛素强化治疗〔每日多次胰岛素注射(MDI)或应用胰岛素泵〕,或者基础胰岛素治疗的2型糖尿病(T2DM)患者应该建议使用CGM。(A)

推荐意见3：所有接受非胰岛素治疗未达到个体化血糖控制目标的T2DM患者可以考虑使用CGM。(B)

推荐意见4：频发低血糖以及低血糖风险极高的T2DM患者建议使用CGM。(A)

推荐意见5：合并心肌梗死或慢性肾脏病的T2DM可以考虑使用CGM。(E)

推荐意见6：妊娠糖尿病(GDM)患者、糖尿病妊娠患者应该考虑使用CGM。(B)

推荐意见7：需要手术的糖尿病患者、紧张等应激因素导致围手术期血糖异常的患者,当血流动力学稳定时可以考虑使用CGM联合持续皮下胰岛素输注(CSII)。(B)

推荐意见8：合并糖尿病或伴有应激性高血糖的危重症患者,CGM可用于血糖波动较大的危重症患者。(E)

怀孕期间除了监测HbA1c,还要监测空腹和餐后血糖以及CGM,部分孕妇会出现贫血,HbA1c结果会有偏差。

围手术期患者进行CGM时,需要以内分泌科医生为主导,其他相关科室及药学人员积极参与制定治疗方案。

有研究显示,重症患者使用CGM和计算机辅助胰岛素输注的全自动闭环葡萄糖控制系统是安全可靠的,可以降低低血糖的发生率,缩短危重患者达标所需时间。

低血容量、低灌注及某些药物,如血管加压素等因素影响CGM的准确性。

CGM对糖代谢异常需要监测血糖的患者都有益处,只要经济条件允许,理论上CGM适合所有需要血糖监测的人群。但CGM费用较为昂贵,因此,要掌握好血糖监测的适应证和时机,充分利用其优势,最大限度发挥其临床价值。

尽管目前使用的CGM有免校准功能,但在怀疑血糖值有较大偏差时建议使用指血糖值校准,具体校准次数和时间点参考相关产品说明书。

第7问  哪些人群需要持续或间歇使用CGM

推荐意见9：所有T1DM患者建议持续或间歇使用CGM。(A)

推荐意见10：T2DM患者强化胰岛素治疗(MDI或应用胰岛素泵)、更换胰岛素治疗方案(尤其是起始胰岛素治疗)建议持续或间歇使用CGM。(A)

推荐意见11：年老体弱(>65岁)的T2DM患者,使用基础胰岛素治疗时,考虑持续或间歇使用CGM,有助于检测低血糖。(B)

推荐意见12：使用胰岛素治疗的GDM患者、需血糖监测的围手术期或危重症患者住院期间可以考虑持续使用CGM。(B)

推荐意见13：T2DM患者使用CGM血糖控制良好时,可结合患者意愿选择持续使用、间隔3个月使用一次或暂停使用CGM。(A)

推荐意见14：斋月期间禁食的T2DM患者使用基础胰岛素治疗时,考虑持续或间歇使用CGM。(B)

推荐意见15：门诊/居家长期接受胰岛素强化治疗的T2DM患者,可以考虑持续或间歇使用CGM。(E)

一般来说,住院患者、高危患者建议持续使用CGM;而对于门诊/居家患者,可考虑持续或间歇性使用CGM。即使用CGM至少14d血糖控制良好时,可结合患者意愿和经济条件选择持续使用、间隔3个月使用一次或暂停使用CGM。多中心、前瞻性随机对照试验(RCT)结果显示,使用两次CGM(间隔3个月),较SMBG和使用一次CGM的非胰岛素治疗T2DM患者治疗6个月后HbA1c显著降低。

第8问  特殊人群使用CGM时血糖控制目标及注意事项

推荐意见16：儿童和青少年血糖控制目标是在最小低血糖风险的情况下使患儿血糖接近正常水平。低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准。(E)

推荐意见17：妊娠期间高血糖会增加围产期母婴不良结局,相比一般糖尿病患者,GDM患者血糖控制目标更加严格。(A)

推荐意见18：老年糖尿病患者病情复杂,病程较长,低血糖耐受性差,慢性并发症常见。发生低血糖时,需及时纠正,并加强血糖监测频率。(E)

推荐意见19：焦虑和抑郁患者使用CGM时,可以减轻频繁指尖血糖监测的痛苦,提高患者的满意度。(E)

对于儿童和青少年糖尿病患者,有效的血糖监测可促进血糖达标,延缓糖尿病并发症进展。对于GDM患者,血糖监测是促进顺利分娩、减少母婴不良结局的重要措施。对于老年糖尿病患者,血糖监测有助于评估糖代谢紊乱程度,制定的降糖方案更符合个体情况。

第9问  不推荐使用CGM的人群

推荐意见20：感染或传感器注射部位附近水肿、接受血管活性药物治疗或组织灌注不良的糖尿病患者应避免使用CGM。(E)

推荐意见21：如存在出血风险或对消毒剂、医用胶布过敏以及皮肤敏感或易患皮肤溃疡,或皮肤有破损、瘢痕或红肿时,可能会影响设备的放置和准确性,不推荐或谨慎使用CGM。(E)

推荐意见22：严重低血糖(<2.2mmol>27.8mmol/L)或在血糖快速波动期应避免使用CGM。(E)

四、住院患者CGM的规范化使用

第14问  住院患者使用CGM前需要做哪些准备

推荐意见23：在使用CGM前,应在院内组建一支由内分泌科临床医生和护士组成、必要时药师加入的CGM管理团队,进行院内培训和规范管理。有条件的医院由院内血糖管理机构制定管理和培训规范。(E)

推荐意见24：非内分泌科室在CGM使用前建议请内分泌科会诊,确定适应证,根据住院期间多日图谱指导血糖调整。应对患者进行教育和培训,并为日后长期使用CGM期间可能产生的问题提供解决方法。(E)

在开始使用CGM前,组织者应对管理团队进行CGM的使用培训,了解如何佩戴传感器、CGM系统使用、CGM报告分析及注意事项等。患者使用CGM系统的意愿、能力与CGM的临床效果直接相关。充分的患者教育有助于提高CGM的依从性,从而改善血糖控制。

第15问  医院内使用CGM的工作流程和注意事项有哪些?

推荐意见25：患者入院后,临床医生开具CGM处方,护士核对医嘱,准备所需品,向患者及家属介绍血糖监测的目的和意义、传感器佩戴过程中的注意事项等,按说明书要求为患者佩戴传感器并激活。激活传感器60min后即可获得葡萄糖读数。患者住院期间需持续使用CGM,护士根据患者的病情变化来记录葡萄糖数值。患者出院前,参考AGP制定出院治疗方案,并约定复诊时间。患者出院后应定期复诊,如血糖控制不佳或出现不明原因低血糖等需再次佩戴CGM。(E)

推荐意见26：24h血糖曲线可了解患者住院期间的每日葡萄糖数据。住院患者治疗方案调整比较频繁,临床医生可根据过去一日或数日24h血糖曲线调整治疗方案。住院治疗期间要加强低血糖高危人群的血糖监测。(E)

推荐意见27：如果出现极高血糖或者低血糖等紧急情况,应该根据趋势箭头快速调整治疗方案。(E)

规范院内CGM使用流程,有利于体现CGM的优势,提高患者的临床获益和医护人员的工作效率。院内CGM规范化管理流程见图1。

图1 住院患者CGM规范化管理流程

第16问  如何应用每日葡萄糖曲线评估夜间/基础血糖控制情况,并调整治疗方案。

推荐意见 32:住院患者应根据夜间葡萄糖曲线调整夜间/基础血糖控制方案。如胰岛素泵的基础率/基础胰岛素剂量正确,夜间葡萄糖曲线应保持平稳。如夜间葡萄糖曲线呈反复上升趋势,则提示基础胰岛素的剂量或胰岛素泵的基础率需要提高,或添加其他降糖药物如二甲双胍治疗;反之亦然。如夜间葡萄糖曲线反复出现“黎明现象”,则提示需确定血糖何时开始升高,并提前增加胰岛素泵的基础率。(E)

住院患者基于每日血糖曲线评估夜间/基础血糖控制情况 并调整治疗方案的具体方法见表3 。

血糖监测是糖尿病管理不可或缺的部分。本共识集中了全国从事血糖监测工作的专家们的经验,希望能够给予临床医生以实用性强、易于掌握、规范化的CGM指导意见,使广大临床医生更科学、合理地使用CGM,全面了解患者血糖动态变化,为临床决策提供依据,助力个体化、精细化血糖管理。随着CGM技术的发展,结合大数据和人工智能,临床医生可以更及时、准确地调整治疗方案,使患者达到平稳控糖、长期获益的目的。

供稿 综合医学部 赵贵林 张玲

       选自 母义明,纪立农,陈莉明,等.血糖持续葡萄糖检测临床专家应用共识2024[J].国际内分泌代谢杂志,2024,44（6）:430-445.

审稿 朱贺变