糖尿病是心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）最重要的合并疾病，CVD是2型糖尿病（type 2diabetes mellitus,T2DM）患者致死致残的主要原因。《中国心血管健康与疾病报告2021》数据显示我国CVD现患人数3.3亿，其中冠心病（coronary artery disease,CAD）高达1139万。

糖尿病对冠心病的影响是多方面的，不仅是冠心病的重要危险因素，还会加速冠心病的进展，增加心血管事件的风险。流行病学数据显示：糖尿病患者患冠心病的风险是普通人的2-4倍，女性风险高于男性。

目前关于T2DM相关CAD的发病机制尚不完全清楚，炎症反应、氧化应激及胰岛素抵抗等多种机制起重要作用。

1.糖尿病增加冠心病的发病风险

 （1）高血糖：长期高血糖导致血管内皮损伤，促进动脉粥样硬化的形成。

（2）胰岛素抵抗：胰岛素抵抗引起脂质代谢异常，导致低密度脂蛋白（LDL）升高和高密度脂蛋白（HDL）降低。

（3）炎症反应：糖尿病患者的慢性炎症状态加速动脉粥样硬化斑块的形成和不稳定。  

2.糖尿病加速冠心病的进展

（1）斑块形成和破裂：糖尿病患者的动脉粥样硬化斑块更易形成且更不稳定，增加急性心血管事件（如心肌梗死）的风险。

（2）微血管病变：糖尿病引起微血管病变，导致心肌灌注不足，加重心肌缺血。

（3）心肌重构：糖尿病促进心肌纤维化和心室重构，导致心脏功能下降。  

3.糖尿病改变冠心病的临床表现

（1）无症状性心肌缺血：糖尿病患者常伴有自主神经病变，导致心绞痛症状不典型或无症状，容易延误诊断。  

（2）病变范围更广：糖尿病患者的冠状动脉病变通常更弥漫，多支血管受累，病情更严重。  

4. 糖尿病增加冠心病的治疗难度

（1）药物治疗受限：糖尿病患者对某些药物（如β受体阻滞剂：倍他乐克、比索洛尔等）的耐受性较差，可能加重代谢异常。

（2）介入治疗挑战：糖尿病患者的冠状动脉病变复杂，介入治疗（如PCI）后再狭窄率较高。

（3）手术风险增加：糖尿病患者接受冠状动脉搭桥手术（CABG）后，感染、伤口愈合不良和肾功能不全的风险增加。

5.糖尿病与冠心病的共同危险因素

（1）肥胖：尤其是中心性肥胖。肥胖患者往往存在脂质代谢紊乱，表现为血浆甘油三酯（TG）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低和低密度脂蛋白胆固醇水平升高或其亚型发生改变。中心性肥胖患者的脂肪代谢特点使得这种血脂异常更为明显。过多的内脏脂肪分解产生的游离脂肪酸进入肝脏，会促进肝脏合成和分泌血浆甘油三酯及极低密度脂蛋白，同时抑制低密度脂蛋白胆固醇的代谢清除。高密度脂蛋白胆固醇水平降低则减弱了其对血管的保护作用，如促进胆固醇逆向转运、抗氧化、抗炎等。而低密度脂蛋白胆固醇尤其是氧化型低密度脂蛋白胆固醇容易被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞，沉积在血管壁内，引发动脉粥样硬化，增加冠心病的发病风险。

（2）高血压：由于血糖升高导致的肾脏血流动力学改变、血管内皮功能障碍等因素，可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。该系统激活后，血管紧张素Ⅱ生成增加，它可使小动脉收缩，外周阻力增加，同时促进醛固酮分泌，导致钠水潴留，进而使血压升高。此外，血管紧张素Ⅱ还可损伤血管内皮细胞，加重胰岛素抵抗，形成恶性循环，进一步升高血压，增加心血管风险。

（3）血脂异常：糖尿病患者常伴有高甘油三酯、低HDL和高LDL，加速动脉粥样硬化。

（4）吸烟：吸烟会损伤血管内皮，使小动脉收缩，降低高密度脂蛋白胆固醇水平，增加血液黏稠度，加重冠状动脉粥样硬化，还会使血糖升高，加重胰岛素抵抗，对糖尿病和冠心病患者极为不利。  

6.糖尿病对冠心病预后的影响

（1）死亡率增加：糖尿病患者发生急性心肌梗死后，短期和长期死亡率均显著高于非糖尿病患者。

（2）心力衰竭风险增加：糖尿病患者心肌梗死后更易发生心力衰竭，且预后较差。

（3）再发事件风险高：糖尿病患者冠心病复发、再梗死和卒中的风险更高。  

7.糖尿病合并冠心病的综合管理

（1）血糖控制：目标糖化血红蛋白（HbA1c）一般控制在7%以下，但需个体化，避免低血糖。  

（2）血压管理：建议降压目标为<130/80 mm Hg，不低于120/70 mm Hg，首选血管紧张素转换酶抑制剂ACEI）或血管紧张素II拮抗剂 (ARB)类药物比如：卡托普利和缬沙坦等。  

（3）血脂管理：

LDL-C不仅是ASCVD风险增加的生物标志物，更是致病因素。持续他汀类药物治疗1年后，每降低1mmol/L的LDL-C，主要心血管事件风险降低约四分之一。

 （4）抗血小板治疗：抗血小板治疗是CAD患者治疗的基石。血小板的活化和聚集在动脉粥样硬化血栓形成中起着关键作用。阿司匹林用于心血管事件的一级和二级预防。  

（5）生活方式干预：戒烟、健康饮食、规律运动、控制体重。

Ø 戒烟 烟草中的尼古丁、焦油等有害物质会损害血管内皮细胞。戒烟后，身体会逐渐开始修复因吸烟造成的损伤。24小时内，心脏负担就会减轻，一氧化碳水平降低，血氧水平升高；1年内，冠心病的发病风险可降低50%；5-10年后，中风的风险可降低至与不吸烟者相似的水平。

Ø 健康饮食 控制碳水化合物摄入：增加膳食纤维摄入，限制脂肪摄入，控制盐摄入。

Ø 规律运动 选择适合自己的运动方式，如有氧运动和力量训练。运动强度应根据患者的身体状况和运动能力进行调整。运动时间和频率：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。运动前应进行充分的热身活动，运动后进行拉伸放松，避免受伤。运动过程中应注意补充水分，防止脱水。对于血糖控制不稳定、有严重并发症或身体状况较差的患者，应在医生的指导下进行运动。

Ø  控制体重 如果患者体重超标，应设定合理的减重目标，一般每周减重 0.5-1千克为宜。过快减重可能会导致身体代谢紊乱，影响健康。控制体重需要综合饮食和运动等多种方法。减少热量摄入，增加能量消耗，使摄入的热量低于消耗的热量，从而达到减重的目的。同时，保持良好的生活习惯，如规律作息、减少压力等，也有助于控制体重。

糖尿病合并冠心病的管理需“全程护航”，患者应与医生紧密合作，避免自行停药或听信偏方。记住：控糖是基础，护心是关键，生活方式是根基。双管齐下，才能让心脏和血糖都“稳如泰山”！

供稿 成人心脏外科三病区 赵莹莹 翟晶杰

审稿 朱贺变