“大夫，我血压高，您给我调一下降压药吧，我们村卫生院给我开的药吃了还是降不下来”。王大爷从包里掏出来一堆药。

苗医生看了看桌子上的药，问到：“我看您吃的还有降糖药，您还有糖尿病？”

王大爷：“是的，我血糖高、血脂高、血压高，是三高，血糖血脂高没啥感觉，可血压一高，我这头懵懵的，还耳鸣，可难受了，您给我开点儿好的降压药，把我这血压降降”

苗医生：“王大爷，先不着急。降压药的选择需要根据您的具体情况和病因来定，不是越‘好’越贵就越有效。您是三高患者，动脉硬化一定很重，加之血压难以控制，我们要给您筛查一下肾动脉有没有狭窄，再为您制定降压方案”。随即为王大爷开具了肾素血管紧张素醛固酮化验、肾动脉血管成像等检查。

一、什么是肾动脉狭窄？

肾动脉狭窄（Renal Artery Stenosis，RAS）指肾动脉主干及/或其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20mmHg或平均压差≥10mmHg。据文献报道其占所有高血压人群的5%左右。根据病因，RAS可分为3种基本类型：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（约占RAS的90%），肾脏肌纤维发育不良（约占所有RAS的10%）和大动脉炎性肾动脉狭窄（较少见，患病率不足1%）。中老年人的肾动脉狭窄多是由于动脉粥样硬化引起，年轻人的肾动脉狭窄多是由于大动脉炎或肌纤维发育不良等其他病因引起。

其临床表现无特异性，多数表现为难治性高血压和进行性的肾功能恶化，少数会有反复发作急性肺水肿。

 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄模式图

二、肾动脉狭窄为什么会导致高血压？

当肾动脉发生狭窄导致肾脏血流减少时，肾脏会启动自身代偿机制增加自身血供。首先肾脏缺血可刺激肾小球旁细胞释放大量肾素，从而激活血管紧张素系统，引发血管紧张素II升高，导致全身血管收缩，血管阻力增加，血压升高；其次肾素-血管紧张素系统的激活促进了醛固酮分泌，醛固酮具有保钠排钾的作用，促使肾脏疯狂回收钠离子（1克盐能锁住200毫升水），血容量急剧升高。血管阻力的增加和血容量的升高共同促进了高血压的形成。

肾动脉狭窄导致血压升高的机制

三、哪些高血压患者要注意筛查肾动脉狭窄？

具有以下临床特点的高血压患者应进行肾动脉狭窄的筛查：（1）年龄小于30岁的新发高血压；（2）急性进展型或难治性高血压，尤其是合并糖脂代谢紊乱者；（3）应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体（ARB）的拮抗剂后肾功能恶化（肌酐水平升高>30%）或伴有血压下降；（4）肾萎缩（双侧肾脏大小不对称>1.5 cm）；（5）原因不明的肺水肿；（6）脐周可闻及血管杂音；（7）高血压合并低血钾。

肾素血管紧张素醛固酮化验值是筛查肾动脉狭窄的重要指标，肾素和醛固酮水平同时增高通常是诊断肾动脉狭窄的重要线索。必要时可行影像学检查（超声、CT、MRI）明确肾动脉狭窄程度。数字减影血管造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，研究显示其敏感度高达90%，特异度则达到98%，但其为有创检查。

四、肾动脉狭窄有哪些危害？

    肾动脉狭窄不仅导致血压升高，还可造成全身多系统损伤。如长期肾脏缺血导致肾脏萎缩，肌酐升高，最终可能进展为肾功能衰竭，需依赖透析；肾脏缺血间接增加心脏负荷，诱发心力衰竭、脑卒中等心脑血管意外；肾脏排泄功能下降导致代谢废物蓄积、水肿、呼吸困难等，严重威胁生命健康；长期肾素血管紧张素醛固酮系统激活诱发反复急性肺水肿，增加患者猝死风险。

五、如何治疗肾动脉狭窄？

肾动脉狭窄的治疗主要分为药物治疗和手术治疗。

其中药物治疗是基础：（1） 抗动脉硬化治疗：包括抗血小板药物及降脂稳定斑块药物的应用，比如阿司匹林和他汀类药物；（2） 降压治疗：通常首选钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平），β和α受体阻滞剂也可选择（如倍他乐克、特拉唑嗪），慎用ACEI及ARB类药物（降低肾小球滤过率，加重肾损伤）；（3） 保肾治疗：如果患者合并肌酐或尿蛋白升高，需要应用保肾、降尿蛋白类药物（如肾衰宁、金水宝、百令胶囊等中成药），严重者甚至需要透析治疗。

手术治疗是关键：手术治疗为缺血肾脏进行血运重建，可从根本上解决肾脏缺血、解除肾素血管紧张素醛固酮系统的激活。手术分为介入手术和外科手术。介入手术是微创手术，通过肾动脉支架或肾动脉球囊扩张解除肾动脉局限狭窄，恢复肾脏血供，适用于大多数类型的肾动脉狭窄，如动脉粥样硬化所致的局限性肾动脉狭窄、部分肌纤维发育不良和大动脉炎患者；外科手术通常适用于介入手术失败者，或者肾动脉长段弥漫狭窄、纤维化、钙化较重患者。

改善生活方式也是治疗肾动脉狭窄中必不可少的环节。比如：严格管理血糖、血脂，限盐、戒烟、限酒，适当运动锻炼，规律作息等等。

总之肾动脉狭窄起病隐匿，通常伴随着难治性高血压。如果您出现文中提到的一些临床表现，一定要尽快就医，及时筛查，尽早治疗。早发现、早治疗不仅能显著改善血压控制，更能挽救肾功能，大大降低心脑血管意外风险。

供稿 高血压病区 陈慧

审稿 朱贺变