深静脉血栓形成的抗凝药物选择

深静脉血栓形成是临床常见疾病，因其诱发因素多，病程长，很多患者在服药过程中存在不少疑问。

临床常见疑问如下：

1.在深静脉血栓治疗后，要如何进行抗凝？

2.关于抗凝药物种类繁多，应该如何选择？

3.为什么在接受手术治愈出院后，医生依然要求患者定期复查和规律抗凝治疗？

4.既往脑出血史，是否应该进行抗凝治疗？

5.为什么同样是深静脉血栓患者，医生交代的抗凝方案不同？

下面就让我们带着这些疑问一起了解关于深静脉血栓形成的抗凝药物选择与治疗时机吧。

一、疾病概述

深静脉血栓形成（deep wenous thrombosis,DVT）是血液在深静脉系统内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。DVT的不良结局是肺动脉栓塞和血栓形成后综合征（post thrombotic syndrome,PTS）,显著影响患者的生活品质，甚至导致死亡。

二、DVT的病因

主要为：静脉壁损伤、血流缓慢、血液的高凝状态。多发生于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。

三、DVT的治疗

众多指南推荐：抗凝治疗是DVT的基本治疗策略。

四、DVT的抗凝治疗药物选择原则

很多患者并非单一发生DVT，而是合并多种疾病，在治疗中需充分权衡抗凝获益和出血风险。治疗过程大多较长，在药物选择中应充分考虑治疗方案是否能够降低DVT复发，减少长期用药的出血风险，还应该考虑用药方便、经济等因素。

五、DVT的常用抗凝药物分类

1.普通肝素：普通肝素剂量个体差异大，需要静脉用药，使用时需要频繁监测凝血功能。根据APTT调整剂量，肝素可引起血小板减少症，使用肝素3-10天需复查血小板计数，一旦出现肝素诱导的血小板减少症，应立即改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。

2.低分子肝素（如那曲肝素等）：一般为首选，肝素诱导的血小板减少症发生率低于普通肝素，但多需要皮下注射，使用剂量推荐100U/kg，每12小时一次，肾功能不全者慎用。注射部位首选腹壁，定期更换注射部位。预灌式低分子肝素注射前无须排气，进针后推注药液前可不抽回血，药液缓慢推注完毕应停留10ｓ再迅速拔针，拔针后无需棉签按压。

3.维生素K拮抗剂（如华法林）：长期抗凝治疗的主要口服药物之一，价格便宜，但个体差异大，药效易受多种食物和药物影响，治疗剂量范围有限，使用时需定期监测凝血功能的国际标准变化比值（INR）。需要连续服用4-5天起效，停药5-7天后抗凝作用完全消失。治疗初期推荐和低分子肝素同用使用，初始剂量1-3mg/d，使INR范围控制在2.0-3.0之间，并在维持24-48h后停用低分子肝素，孕妇禁用。

4.新型口服抗凝药：不需监测抗凝强度；轻、中度肾功能不全患者可正常使用；口服给药，起效快，半衰期短，停药后抗凝作用消失快，不受食物影响。

达比加群酯（IIa 凝血酶抑制剂）：150mg ，一天二次，肾脏清除率达80%，肌酐清除率CrCI＜15ml/min时不推荐使用达比加群[4]（药物说明书）。

利伐沙班（Ⅹa因子抑制剂）：推荐剂量为前三周15mg 一天二次，三周后维持剂量20mg， 一天一次。规格主要为10mg、15mg和20mg，而10mg剂有较高的口服生物利用度（≥80％），患者空腹还是随餐服用均可。而15mg和20mg片剂如果空腹服用，不能完全在胃内被吸收，会降低其药效。因此，推荐与食物同服，以延缓药物在胃内排空的时间，达到较高的生物利用度。

5、Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：静脉用药，能够直接进入血栓内部，适用于急性期、肝素诱导的血小板减少症的患者。

六、DVT的常用抗凝药物选择

抗凝治疗贯穿DVT治疗的始终，是基础治疗，其分为急性期抗凝和慢性期抗凝治疗，那么，不同时期多种抗凝药物该如何选择？

1.急性期抗凝药物选择：

推荐一：不合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝，推荐应用利伐沙班、达比加群酯长期抗凝治疗或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24-48小时后，停用低分子肝素。

推荐二：合并肿瘤的急性DVT的初始抗凝，推荐应用低分子肝素长期抗凝治疗，也可使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药。

2.慢性期抗凝药物选择：

DVT慢性期治疗的疗程：长期抗凝的并发症多，出血风险高，但疗程不够会复发，难点在出血风险和抗凝获益之间找到平衡。治疗过程中每3个月评估出血风险和抗凝获益，决定是否继续抗凝治疗。

推荐一：不合并肿瘤的DVT患者，使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂。抗凝治疗3个月，建议来院经医生进行抗凝和出血风险获益评估后，再决定是否进行继续抗凝，对于无诱因的近端DVT患者及复发的DVT患者建议延长抗凝治疗时间。

推荐二：合并肿瘤的DVT患者，推荐使用低分子肝素3个月后，延长抗凝治疗时间。

供稿  血管外科 李锦莉

审过 吴朵朵

美编  朱贺变