一文读懂心肌桥

1.什么是心肌桥？

心肌桥（MB）是一种先天性冠状动脉异常。大约1/3的成年人可能会有一定程度的心肌桥。正常情况下，人类的主要冠状动脉走行于心外膜和心包之间，称为心外膜冠状动脉；当心外膜冠状动脉从心肌下穿过时，覆盖在动脉上的心肌纤维束称为心肌桥，冠脉的心肌内节段称为隧道动脉。心肌桥可发生于任何心外膜冠状动脉，但最常见于左前降支（LAD），左回旋支和右冠状动脉较少受到影响。绝大多数的心肌桥位于左前降支，最常在近端和中段。

图表1 心肌桥示意图

2.心肌桥会引起什么症状？

心肌桥患者在情绪紧张，饮酒，剧烈活动可能出现稳定或不稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛，或者与心肌桥并发症相关的急性冠脉综合征。心肌桥患者的急性冠脉综合征可能是冠脉痉挛、血栓形成、冠脉夹层或紧邻心肌桥的局灶性动脉粥样硬化发展的结果。与心肌桥相关的不太常见的综合征包括运动诱发的室性心律失常、心室破裂、冠状动脉正常的心绞痛、心源性猝死、Takotsubo心肌病、左心室功能障碍和Wellens综合征。 

3.心肌桥引起症状的原因？

正常的心肌供血主要在舒张期，收缩期所占比例仅为15%左右，而心肌桥的特征是收缩期冠脉受压，舒张期缓解，因此，理论上心肌桥对冠脉血流的影响很小，但是实际情况可能更加复杂，由于心肌桥压迫可以持续到舒张中期甚至晚期，此时对下游血供的影响会增大；另外心肌桥隧道段的深度、长度及走行，心肌桥的深度和收缩强度，收缩压，心率以及交感神经张力，均可能影响远端的血供。心肌桥的另一个重要的病理生理学后果是分支窃血，这在间隔穿支动脉最为明显。心肌桥导致局部冠脉狭窄，桥后血流速度增加，但压力下降，可能引起窃血发生，加重心肌缺血。 

另外，动脉粥样硬化性冠状动脉疾病的发展与心肌桥有关，相关的途径包括：①生物力学改变损伤内皮，导致内皮功能障碍；②炎症等。心肌桥导致的动脉粥样硬化主要在心肌桥近端，心肌桥内部与远端则不容易出现粥样硬化。随着心肌桥近端粥样硬化加重，下游心肌缺血也会加重。

4.什么检查手段可以发现心肌桥？

  目前临床上可以通过冠脉CTA，心脏磁共振，心肌灌注成像和负荷超声心动图等非侵入的手段以及冠脉造影、血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）等侵入性技术诊断并评估心肌桥。其中冠脉CTA和冠脉造影是检出率比较高的技术。在冠脉造影中，心肌桥的特征性表现为收缩期隧道动脉明显狭窄而舒张期部分或完全恢复，称为“挤奶效应”。

图表2 冠脉造影提示心肌桥：A:舒张期LAD中段血管正常 B: 收缩期LAD中段血管严重压缩80%

5.如何治疗心肌桥？

心肌桥的治疗原则是减轻心肌桥下壁冠状动脉的压迫，对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者可采用药物或手术治疗。

药物治疗是心肌桥治疗的首选和主要治疗手段，β受体阻滞剂通常被认为是一线药物，因为它们具有负性变时和正性肌力作用。β受体阻滞剂能够减慢心率，从而增加舒张充盈时间，降低隧道段动脉压力，从而改善心肌桥患者症状；钙通道阻滞剂（CCB）也常用于治疗有症状的心肌桥，特别是对于有β受体阻滞剂禁忌证（如支气管痉挛）的患者优先使用CCB。此外，CCB具有血管舒张作用，可能对伴有血管痉挛的患者有益。 伊伐布雷定能够降低心率，可以作为二线药物。对于不能耐受β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的患者，或尽管使用这两类药物的最大耐受剂量仍无法充分控制心率的患者，可以考虑使用伊伐布雷定。

另外，心肌桥与动脉粥样硬化风险增加相关，尤其是在近端。因此，建议积极干预心血管危险因素，一旦发现动脉粥样硬化，应考虑抗血小板治疗。心肌桥患者使用血管扩张剂如硝酸甘油时应格外谨慎。硝酸酯类药物已被证明会加重血管造影显示的收缩期狭窄并加重临床症状，也可能诱发反射性心动过速。

手术治疗仅适合药物治疗无效且患者心肌桥症状明显的患者，方案包括冠状动脉旁路移植术和冠状动脉心肌切除术以及经皮冠状动脉介入治疗术。

供稿 冠心病四病区  牛方卿

审稿 朱贺变