作者：张优  河南省心血管流行病学研究中心

一、PCSK9抑制剂是什么

PCSK9抑制剂是一类新型降脂药，中文名是“前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶”。目前我国临床上有三种药物可以选择，伊洛尤单抗、阿利西尤单抗和托莱西单抗。人体内大部分的低密度脂蛋白（LDL-C）颗粒通过肝细胞膜表面的LDL受体进行清除。PCSK9是来源于肝脏的一种蛋白，可以与肝细胞表面的LDL受体结合形成复合物，这种复合物将在细胞内被降解，LDL受体的减少导致血浆中的LDL-C不能进入肝脏代谢，进而导致血浆LDL-C的水平增高。PCSK9抑制剂能干扰PCSK9与LDL受体的结合，增加LDL受体的再循环，从而清除更多的LDL-C。

二、PCSK9抑制剂怎么用

不同于口服的他汀类药物，PSCK9抑制剂需要进行皮下注射。这种药物需要存放在冰箱中冷藏（2~8℃），在使用前需要将其提前放到室温环境中半小时左右。

依洛尤单抗注射液，对于一般的成人患者，推荐一次注射140 mg，每两周注射1 次；或者一次注射420 mg，一个月一次。

阿利西尤单抗注射液，皮下注射常规起始剂量为 75 mg，每2周一次。若患者需要更大幅度降低LDL-C，可以150 mg起始给药，每2周一次。

托莱西单抗注射液，皮下注射常规起始剂量为150 mg，每2周一次。450 mg，每4周一次。或600mg，每6周一次。

三、什么情况下用PCSK9抑制剂

以下三种情况都可以应用。在控制饮食的基础上，与中等剂量或中等剂量以上他汀类药物、或者他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，低密度脂蛋白水平仍无法达标的成人患者。

1、对已有动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者，预防心血管事件的发生；

2、原发性高胆固醇血症(包括杂合子型家族性和非家族性)和混合型血脂异常；

3、纯合子型家族性高胆固醇血症。

四、PCSK9抑制剂的降脂效果如何

不同治疗方案对未接受降脂治疗患者的LDL-C预计降低幅度【1,2】：

高强度他汀类药物：阿托伐他汀40-80 mg；瑞舒伐他汀20 mg注：中等强度他汀类药物（每日剂量）：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2g

五、PCSK9抑制剂有副作用吗

很多朋友不愿意服用他汀或不能服用他汀的主要原因，就是因为他汀类药物可能会引起转氨酶升高，肌肉痛等方面的不良反应风险。而从目前的临床应用数据来看，最长时间达到4年的临床追踪显示，PCSK9抑制剂不会引起转氨酶升高，也不会引起肌肉痛的不良反应风险，对于肾脏也没有不良影响，常见的不良反应是注射部位的局部反应，如注射部位出现疼痛，红斑，瘀斑等，发生率约在6%~10%左右，但通常较为轻微，未发现严重的不良反应。因此，对于服用他汀类药物产生严重不良反应，无法耐受的朋友，PCSK9抑制剂是一种可以替代的选择。

六、极低LDL-C水平安全吗

应用PCSK9单抗后常常可将患者的LDL-C降至较低水平。一些患者比较担心。极低LDL-C水平通常是指LDL-C <1.0 mmol/L。目前的研究尚未发现极低LDL-C水平与低或正常LDL-C水平的不良事件发生率之间存在差异。最新的FOURIER开放标签扩展研究（FOURIER-Open Label Extension，FOURIER-OLE）提示 ASCVD 患者应用依洛尤单抗最长达 8.4 年（中位5年），中位LDL-C达0.78 mmol/L水平，其严重不良事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性脑卒中和神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂组相似【1,2】。

参考文献

1. 中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(4):280-286.

2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-271.