磕磕碰碰勿大意，小心肺栓塞偷袭

日常生活中少不了磕磕碰碰，在人们意识中磕了碰了要卧床，尤其是有“伤筋动骨卧床一百天”的说法，殊不知受伤后久坐不动会给健康带来危害。近日60岁的王女士心前区不适，稍微活动即有憋闷感的症状，自服硝酸甘油片症状不缓解，遂至医院治疗，当地医院考虑不排除冠心病，急诊行冠脉造影，结果显示冠脉血管并未严重狭窄，结合患者症状考虑冠脉血管痉挛，给予解痉药物治疗。1天前王女士间断多次出现心前区不适、恶心，头晕、黑朦，血压低至60/40mmHg，给予升血压药物治疗后紧急联系阜外华中心血管病医院心脏重症医学科进行治疗。

心脏重症医学科的医生给予详细问诊，在给王女士做体格检查的时候，其膝盖处的伤疤引起了医护们的注意，原来一星期前王女士骑电动车接孙子放学的时候摔倒了，磕到了膝盖，虽然看起来伤口不大，但走起路来非常疼，此后王女士常坐家里很少活动。

王女士久坐不动，结合低血压、头晕、黑朦，主管医生考虑王女士的症状不像血管痉挛引起，肺栓塞不能排除，遂即完善下肢静脉血管超声检查，结果提示下肢静脉血栓形成，紧急行肺动脉血管的检查，CT检查刚做完，科室就接到了CT室危急值报告---肺栓塞，印证了医生的判断。

1. 什么是肺血栓栓塞症？

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）为肺栓塞(pulmonary embolism,PE)最常见的类型，是指来自静脉系统或右心血栓脱落后阻塞肺动脉或其分支所导致的疾病，阻塞范围达到一定程度后致呼吸循环系统障碍引起心肺功能、血流动力学等异常，从而诱发一系列临床表现。其中引起PTE的血栓多达95%为下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)，其形成后脱落并随血运至肺动脉主干或其分支堵塞肺血管。PTE和DVT是同一疾病在不同发病阶段、不同部位的不同表现，是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的2种重要的临床表现形式。

近年来，肺血栓栓塞症在我国已成为常见病。PTE具有高患病率、高复发率、高致残率、高病死率和高疾病经济负担的特点，已成为重大的健康问题，严重威胁公众人群的健康，有报道称PTE是继冠心病、脑卒中后常见的重要死亡原因。

2. 肺血栓栓塞症发病的危险因素

从DVT到PTE，可以归结为引发PTE的危险因素与DVT是共同的，即任何可以引起静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态的因素，分为遗传性和获得性。遗传性因素中注意行相关易栓症的评估及检查，如V因子Leiden及凝血酶原基因是否突变、抗凝血酶Ⅲ及蛋白C/S是否缺乏等。而获得性危险因素更为常见，现已明确的危险因素包括高龄、吸烟、肥胖、近期外科手术、创伤、骨折、长期卧床、长途旅行、急性感染性疾病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、心脑血管疾病、血液系统疾病、代谢性疾病及风湿免疫性疾病等;上述危险因素可单独存在，亦可协同作用;其中，年龄可作为PTE发生的独立因素。

3. 肺血栓栓塞症的诊断

准确诊断PTE对降低其发病率和死亡率至关重要，但由于临床表现的非特异性,PTE的诊断具有挑战性。诊断PTE的临床思维如下:首先，询问、追踪发病者完整的病史是诊断PTE重要的开始。不同PTE患者发病过程的追踪、相关因素的分析及病史的补充，是诊断PTE的导向索。其次，PTE的临床表现可涉及多个器官系统，临床表现多样而复杂，缺乏特异性，易被误诊，因此诊断此类患者时需高度警惕;其常见症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、烦躁不安、晕厥、惊恐、濒死感等;体征如发绀、呼吸急促、心动过速、心肺听诊闻及病理性杂音、血压下降甚至休克、心跳骤停等;典型PTE患者可出现“肺梗死三联征”，即胸痛、咯血、呼吸困难。最后，相关实验室及影像学检查提供决定性临床诊断证据，主要围绕血流动力学状况、心肺功能障碍程度及决定性的肺血管栓塞影像学表现选择具有高价值的针对性检验及检查。包括心肌标志物、血气分析、凝血功能、心电图、心脏超声及双下肢血管彩色多普勒超声、CT肺动脉造影(CTPA)检查等。其中，确诊有赖于CTPA，CT下可见受阻的肺动脉造影剂部分通过或完全不能通过，肺动脉内可见部分或完全的充盈缺损，或远端血管不显影;CTPA的优点在于可直接地观察到血栓所在部位，同时可反映出血管的形态及外周的变化，而且具有无创性和高度精确性的特点，已成为PTE诊断的第一线诊断工具。

4. 肺血栓栓塞症的治疗

PTE治疗不及时或长期未治愈者可导致严重的晚期并发症，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压有极高的发病率;而PTE的最佳治疗策略应以低出血、低并发症风险为代价降低病死率及复发率。除一般对症支持治疗外，溶栓和抗凝是PTE主要的治疗方法，必要时外科手术或介入治疗。其溶栓治疗的目标是快速降低右心室的负荷，缓解严重的血流动力学紊乱，减轻症状，改善病情，减少死亡。2014年ESC推出的第3版指南中指出:对于高危和低危PTE患者的治疗已达成共识，高危PTE首选溶栓治疗，对于存在溶栓禁忌或溶栓失败的，可行外科肺动脉血栓切除术，也可行经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术;对于低危PTE可考虑早期出院，在门诊进行监护和抗凝治疗;而因溶栓治疗易引起全身大出血风险，中危PTE不推荐常规溶栓，若抗凝治疗后病情未缓解或进一步恶化，则需要溶栓治疗。同时，2019年ESC最新推出的第4版指南中补充指出：对于高危PTE患者而言，不仅对血流动力学和呼吸支持部分作出修订，更为其提出了一种专用的管理策略;而对于低危PTE患者，对于能够服用新型口服抗凝药物(NOACs)被推荐作为抗凝治疗的首要选择方案，VKA是NOACs的替代方案;且该类患者在门诊进行监护和抗凝治疗期间，指出需警惕可能存在右室功能障碍并且影响早期的结果，对有高危因素长期存在者，可适当延长抗凝治疗。

面对生活中磕磕碰碰，千万不能大意，更不能盲目依从，要提高警惕，关注自身症状，寻求专业指导和就诊。

供稿  冠心病重症监护室 马凌燕

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