浅析最新心梗分期

冠心病主要是指供应心脏的冠状动脉出现狭窄、堵塞或痉挛引发心肌的缺血缺氧甚至坏死，因突然阻塞导致心肌的急性损伤被定义为急性心肌梗死，在50年前，加拿大心血管学会(CCS)建立了CCS心绞痛分级，50年后，加拿大心血管学会(CCS)再次给出了心梗的分期。

随着医学技术的发展，人类对疾病的分类和分期也更加细致入微，新的CCS分期从病理生理学角度出发将心肌缺血和再灌注时心肌组织的损伤严重程度划分为4个循序渐进的阶段：首先是心肌水肿，然后是心肌细胞坏死，接着是微血管阻塞，最后是心肌出血。

1期 流产性心梗（有心肌水肿，无或轻微心肌坏死）；因此CCS1期也被称为再灌注的“黄金时间”。

2期 心梗伴有明显的心肌细胞坏死，但无微血管损伤；心肌细胞坏死首先发生在心内膜下，随后向外膜方向发展，因此在心外膜血流重建后，微血管和组织灌注大部分得以保留。

3期 心肌细胞坏死和微血管功能障碍导致微血管阻塞（即无复流）；与CCS1期和2期相比，CCS3期的再灌注治疗仍可阻止心肌的进一步丢失。

4期 心肌细胞和微血管坏死导致再灌注出血。出血性心肌梗死被认为是机械并发症(室间隔缺损、游离壁破裂、乳头肌破裂)的诱因之一。

每个阶段的损伤都是在前一阶段损伤的基础上进一步加重。患者的预后随着每个进展阶段而恶化；早期开始再灌注治疗和短时间缺血可以显著降低损伤进展到下一阶段的可能性，最好的情况是几乎完全预防心肌细胞坏死。心肌梗死的治疗强调早发现、早治疗，治疗原则为尽快恢复心肌血液灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症，防止猝死，尽可能多的保存有功能的心肌，降低心源性猝死率。

心肌梗死的临床症状早期以疼痛为主，约一半的冠心病患者表现为胸痛或心绞痛通常为突然发作、持续不缓解约20分钟以上；含服硝酸甘油无效，也可表现为全身症状（出汗、呼吸困难）、胃肠道症状（恶心、呕吐）、低血压和休克、心力衰竭等；心电图往往有特异性改变及动态变化；心梗患者应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，早期治疗的关键在于尽早开通血管或者说是再灌注治疗。

再灌注治疗：

1.经皮冠状动脉的介入治疗（PCI）：考虑发病时间和当地医院的能力，可选择有PCI条件的医院并完成PCI治疗。

2.溶栓治疗：如不能尽快完成介入治疗，可评估患者有无明显禁忌，选择合适的溶栓药物进行溶栓治疗。

3.紧急冠状动脉旁路移植术。

当然一般治疗如：休息、监护、吸氧、护理等亦是缺一不可，药物治疗也是缓解疼痛药物和改善预后的重要手段，冠心病 ABCDE 治疗原则显得尤为重要。

总的来说，患者预后与梗死范围、部位、侧支循环情况及治疗决策和反应速度有关。远期预后主要影响因素包括心功能、心律失常及患者精神心理状态等。

供稿 冠心病四病区 王澈

审稿 朱贺变