不寻常的腹痛

腹痛是急诊诊疗中遇到的最常见症状之一，在急诊科收治患者中占比为5%-10%，60岁以上甚至占比20%。虽为常见病、易见病，但在诊疗过程中并没有想象的那么简单。对于不同的腹痛如何鉴别，扎实的理论基础知识、临床经验判断、细致入微的观察最为重要。

就在近日，急诊科院前急救医疗组接回一名23岁的女性患者，以“腹痛、腹泻2天，加重伴四肢无力半小时”为主诉急呼的“120”。经医护人员诊查显示：患者神志清楚、呼吸稍急促，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，腹部和脐周压痛，肌力弱。在社区诊所曾以“胃肠功能紊乱”给予对症治疗。患者在接回急诊室后，医生根据她的症状和各项辅助检查结果初步诊断为“呼吸性碱中毒、低钾血症、急性肠胃炎”，给予调节呼吸节律、消炎、止痛、补钾等对症治疗。患者自诉腹痛症状较前有明显的缓解，复查血钾也已正常（4.15mmol/L），但四肢仍无力，伴有肢体的麻木感。

为什么会出现这样的情况呢

我们怀疑患者腹痛可能只是表面症状，便采取了更深一步的查体，于是发现了一个重要的阳性体征--四肢腱反射减弱。临床最常见的腱反射减弱原因主要有三大类：1.糖尿病引起的周围神经病变；2.低钾血症；3.运动神经元疾病。结合到该患者，既往体健，血糖正常，低钾已纠正，于是考虑患者可能会由感染而引起周围神经病变。经神经疾病科值班主任会诊，也证实了这一点。脑脊液化验结果显示：脑脊液细胞-蛋白分离，最终确诊为“吉兰巴-雷综合征”。

很成功的一次救治！

吉兰-巴雷综合征（GBS）又称为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），是可能与感染有关和免疫抑制参与的急性（或亚急性）特发性多发性神经病。全世界的发病率大约在0.6-4/100000每年。

其病因不明，数据显示为免疫介导的周围神经病；可能与空肠弯曲菌感染有关，以腹泻、腹痛为前驱症状的GBS空肠弯曲菌感染率高达85%。常在腹泻停止后发病，也可无诱因，还可能与巨细胞病毒、EB病毒等感染有关。此患者有腹痛、腹泻症状，怀疑是由空肠弯曲菌感染引起。

GBS发病机制

该病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫T细胞和自身抗体，产生免疫应答而引起周围神经脱髓鞘。通俗来讲，就是我们的免疫系统将朋友当成了敌人，一直在攻击我们正常的神经系统，从而导致一系列症状。

易感人群

各年龄段均可发病，儿童、青壮年多见，四季均可发病，多有上呼吸道、消化道症状或疫苗接种史。

临床表现

四肢对称性弛缓性无力，腱反射消失或减弱，急性起病，严重者可引起呼吸肌和吞咽肌麻痹；肢体远端感觉异常，手套袜子样改变。患者经过对症治疗后，四肢无力，双手麻木症状没有消失及四肢腱反射减弱。而本病还有个很大的特点：误诊率高，据有关文献显示，在神经内科诊疗误诊率70%以上。由于本病隐匿性较强，在一定程度上给诊疗活动带来的相当大的困难。

如何确诊

脑脊液蛋白-细胞分离现象，为本病主要特征表现。神经电生理检查可见神经传导速度减慢。患者是在入院后查脑脊液提示细胞蛋白分离，最终确诊吉兰-巴雷综合征。

什么是脑脊液蛋白-细胞分离现象呢？它是指脑脊液中蛋白含量明显增高，而细胞数在正常范围的现象。为什么会出现这样的现象呢？一般来说，炎症反应使蛋白和白细胞同时增多，这种以自身免疫反应为特征的疾病通常表现为蛋白细胞分离的特殊现象。吉兰-巴雷综合征患者神经根水肿较普遍，神经根水肿会影响脑脊液的循环，而且神经根受损也会释放蛋白成分到脑脊液里面去，导致蛋白非特异性渗出，引起脑脊液蛋白增高。

治疗与预后

治疗主要有两大类：血浆置换（PE）、免疫球蛋白。出现呼吸肌麻痹前应尽早应用大剂量的免疫球蛋白,需连用5天；而糖皮质激素通常认为并不能改善症状及预后。普遍认为本病具有自限性，大多经过治疗后预后良好；一般2个月至1年内可完全恢复。

健康指导及预防措施

1.指导病人及家属了解本病的病因、进展、并发症及预后；增强机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发；

2.给予高热量饮食，保证足够的营养，吃好喝好，提高自身免疫力；

3.病情稳定后，早期进行正规的神经功能康复锻炼，以预防肌萎缩和关节挛缩，这个也是最重要的一点；

4.出院后应按时服药，定期复查，注意药物副作用，复查主要有实验室检查及神经电生理检查。

供稿 急诊科 孙琪

审稿 朱贺变