难以控制的高血压

近日，血管外科接诊一位高血压患者，说自己的血压很难降下去，早上起床测量180/110mmHg左右，即使吃了三、四种降压药，效果仍然不佳。本来门诊挂号高血压科，但是大夫建议去血管外科，检查肾动脉有无异常。经血管外科医生问诊、收治，完善相关检查后发现这位高血压患者左侧的肾动脉有严重的狭窄，经过手术把狭窄部位处理之后，这位高血压患者的血压马上就降下来了。那么他们之间到底什么联系呢？接下来我们就来聊一聊关于高血压与肾动脉狭窄。

1.为什么肾动脉狭窄会引起高血压？

高血压是常见疾病之一，约有20%的患者为难治性高血压。影响难治性高血压的病因较多，其中肾动脉狭窄是常见原因之一。肾动脉发生狭窄之后，肾脏缺血刺激肾素分泌，体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋性增高，导致血管收缩、水钠潴留，从而引起肾性高血压，长此以往，将会导致心肌重塑，从而增加心血管疾病的发生率和死亡率。

2.引起肾动脉狭窄的原因有哪些呢？

肾动脉狭窄的首要病因为动脉粥样硬化，其他病因主要有纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）和多发性大动脉炎。2018年，中国医学科学院阜外医院发表的关于2 905例肾动脉狭窄患者的病因研究中显示动脉粥样硬化性病变占比超过80%。

3.发现肾动脉狭窄该怎么办？

如果血压长期居高不下，或是既往血压控制得很好，突然高血压异常升高，且难以用药物控制，就要考虑是否存在肾动脉狭窄的问题。

（1）诊断方法

可以通过肾动脉彩色超声检查进行排查，没有创伤、价格便宜，也比较方便。如果发现了动脉狭窄，或是发现动脉有疑似狭窄的地方，可以选择肾动脉血管造影（CTA）、核磁共振肾动脉成像（MRA）或肾动脉造影等方法进行确诊。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，当高度怀疑而其他检查不能确诊时，可以选择肾动脉造影，明确肾动脉狭窄的部位、范围、远端分支和侧枝循环情况，为手术方式提供依据。

（2）药物治疗

对于肾动脉狭窄患者，药物治疗是核心，包括病因治疗和药物治疗两种。

病因治疗主要是针对危险因素，对于动脉粥样硬化引起的包括：戒烟、戒酒、降血脂、控制血压、抗血小板和血糖管理等治疗，对于大动脉炎引起的狭窄病因治疗包括抗炎，必要时使用糖皮质激素药物。             

降压药物是治疗肾动脉狭窄的基础，各类降压药物均可以用于控制血压，但值得注意的是，使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂时，需要检测肾功能指标，对于双侧肾动脉狭窄或孤立性肾动脉狭窄引起的高血压，此类药物需谨慎使用。

（3）手术治疗

检查结果显示肾动脉狭窄程度＞70%，就需要进行手术治疗了。血管腔内手术治疗目前包括两种术式：肾动脉球囊扩张成形术和肾动脉支架置入术。目前对于肌纤维发育不良引起的肾动脉狭窄，国内外大部分专家学者推荐使用肾动脉球囊血管成形术，相关研究表明这一手术成功率为82%~100%，再狭窄率约为10%。对于动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄，更加推荐使用肾动脉支架置入术。

4.做完手术之后，就一劳永逸了吗？

有的患者认为，我手术做完了，血压恢复正常了，大夫说我可以出院了，是不是就大功告成了呢？其实不然，手术之后，尤其是放过支架，治疗才刚刚开始，如果没有改变不良的生活习惯、服药不规律就很有可能发生支架内再狭窄的问题，所以出院之后，一定要谨记医生和护士的交代，养成健康生活习惯，规律服用药物，定期复查，养护我们的血管，才是实现永逸的正道！

供稿 血管外科 董方方

审稿 朱贺变